Influencing factors of textbook outcomes in liver surgery after radical resection of gallbladder carcinoma: a national multicenter study
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摘要:目的
探讨胆囊癌根治术后实现肝脏外科中教科书式结局（TOLS）的影响因素。
方法采用回顾性病例对照研究方法。收集2014年1月至2020年1月陆军军医大学第一附属医院等15家医学中心收治的530例行胆囊癌根治术患者的临床病理资料；男209例,女321例；年龄为（61±10）岁。患者行胆囊癌根治术包括胆囊切除术、肝切除术、受侵犯胆管切除术和淋巴结清扫术。观察指标：（1）TOLS情况。（2）术后实现TOLS的影响因素分析。正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以M（Q1,Q3）表示,组间比较采用Mann‑Whitney U检验。计数资料以绝对数或百分比表示,组间比较采用χ²检验。等级资料组间比较采用Mann‑Whitney U检验。单因素分析根据资料类型选择对应的统计学方法。将单因素分析中P<0.10的变量纳入多因素分析。多因素分析采用Logistic逐步回归模型。
结果（1）TOLS情况。530例患者均行胆囊癌根治术,其中498例实现R0切除术,508例无≥2级术中不良事件,456例无B级和C级术后胆汁漏,513例无B级和C级术后肝衰竭,395例无术后90 d内严重并发症,501例无术后90 d因严重并发症导致的再入院。530例患者中,54.53%（289/530）术后实现TOLS,45.47%（241/530）术后未实现TOLS。（2）术后实现TOLS的影响因素分析。多因素分析结果显示：美国麻醉医师协会分级>2级、术前黄疸、T分期为T3~4期、N分期为N2期、肝切除类型为右半肝切除术、新辅助治疗是胆囊癌根治术患者术后实现TOLS的独立影响因素（优势比=2.65,1.87,5.67,5.65,2.55,3.34,95%可信区间为1.22~5.72,1.18~2.95,2.51~12.82,2.83~11.27,1.41~4.63,1.88~5.92,P<0.05）。
结论54.53%行胆囊癌根治术患者术后实现TOLS。美国麻醉医师协会分级>2级、术前黄疸、T分期为T3~4期、N分期为N2期、肝切除类型为右半肝切除术、新辅助治疗是胆囊癌根治术患者术后实现TOLS的独立影响因素。
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关键词:
- 胆道肿瘤 /
- 肝切除术 /
- 肝脏外科中教科书式结局 /
- 预后 /
- 并发症
Abstract:ObjectiveTo investigate the influencing factors of textbook outcomes in liver surgery (TOLS) after radical resection of gallbladder carcinoma.
MethodsThe retrospective case⁃control study was conducted. The clinicopathological data of 530 patients who underwent radical resection of gallbladder carcinoma in 15 medical centers, including the First Affiliated Hospital of Army Medical University et al, from January 2014 to January 2020 were collected. There were 209 males and 321 females, aged (61±10)years. Patients underwent radical resection of gallbladder carcinoma, including cholecystectomy, hepatectomy, invasive bile duct resection, and lymph node dissection. Observation indicators: (1) situations of TOLS; (2) influencing factors of TOLS. Measure-ment data with normal distribution were represented as Mean±SD, and comparison between groups was conducted using the independent sample t test. Measurement data with skewed distribution were represented as M(Q1,Q3), and comparison between groups was conducted using the Mann-Whitney U test. Count data were described as absolute numbers or percentages, and comparison between groups was conducted using the chi‑square test. Comparison of ordinal data between groups was conducted using the Mann‑Whitney U test. The univariate analysis was conducted using the corresponding statistical methods based on data type, and variables with P<0.10 were included in multivariate analysis. Multivariate analysis was conducted using the Logistic stepwise regression model.
Results(1) Situations of TOLS. All 530 patients underwent radical resection of gallbladder carcinoma, and there were 498 cases achieving R0 resection, 508 cases without ≥grade 2 intra-operative adverse events, 456 cases without postoperative grade B and grade C biliary leakage, 513 cases without postoperative grade B and grade C liver failure, 395 cases without severe com-plications within postoperative 90 days, 501 cases did not being re‑admission caused by severe com-plications within postoperative 90 days. Of the 530 patients, 54.53%(289/530) of patients achieved postoperative TOLS, while 45.47%(241/530) of patients did not achieve postoperative TOLS. (2) Influencing factors of TOLS. Results of multivariate analysis showed that American Society of Anesthesiologists classification >grade Ⅱ, preoperative jaundice, T staging as T3‒T4 stage, N staging as N2 stage, liver resection as right hemi‑hepatectomy, and neoadjuvant therapy were independent factors influencing TOLS in patients undergoing radical resection of gallbladder carcinoma (odds ratio=2.65, 1.87, 5.67, 5.65, 2.55, 3.34, 95% confidence interval as 1.22‒5.72, 1.18‒2.95, 2.51‒12.82, 2.83‒11.27, 1.41‒4.63, 1.88‒5.92, P<0.05).
ConclusionAmerican Society of Anesthesiologists classification >grade Ⅱ, preoperative jaundice, T staging as T3‒T4 stage, N staging as N2 stage, liver resection as right hemi-hepatectomy, and neoadjuvant therapy are independent factors influencing TOLS in patients undergoing radical resection of gallbladder carcinoma.
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胆囊癌是最常见胆道肿瘤,约占胆道肿瘤的80%[1]。外科手术切除是唯一能够治愈胆囊癌的方法[2]。2021年NCCN指南指出：对于可切除的胆囊癌都应施行包括胆囊切除、肝切除、受侵犯胆管切除及淋巴结清扫的根治性切除术[3]。这可能会提高患者的长期预后,但由于肝切除术和淋巴结清扫术的复杂性,患者短期预后可能较差。但既往研究仅用单一指标反映胆囊癌切除术后短期预后,缺乏全面评估[4]。教科书式结局是一种汇总所有短期理想结局的综合性指标[5]。但既往教科书式结局的定义不规范,从而限制其应用。Görgec等[6]对国际肝胰胆道协会成员进行1项德尔菲专家调查,并在国际上首次提出标准化评估方式——肝脏外科中教科书式结局（textbook outcomes in liver surgery,TOLS）。本研究回顾性分析2014年1月至2020年1月16家医学中心收治的530例（陆军军医大学第一附属医院149例、西安交通大学第一附属医院32例、首都医科大学附属北京友谊医院30例、中山大学第一附属医院30例、重庆医科大学附属第二医院29例、福建医科大学孟超肝胆医院28例、湖南省人民医院28例、空军军医大学第一附属医院28例、兰州大学第一医院27例、中国科学技术大学附属第一医院26例、浙江大学医学院附属第二医院25例、安徽医科大学第一附属医院25例、贵州医科大学附属医院25例、九江市第一人民医院25例、郑州大学附属肿瘤医院23例）行胆囊癌根治术患者的临床病理资料,探讨术后实现TOLS的影响因素。
资料与方法
一、一般资料
采用回顾性病例对照研究方法。收集530例行胆囊癌根治术患者的临床病理资料；男209例,女321例；年龄为（61±10）岁。530例患者术前TBil为15.40（10.88,54.00）μmol/L,其中术前黄疸133例；肿瘤最大径为26（15,40）mm；胆囊癌分期为Ⅰ期98例,Ⅱ期175例,Ⅲ期183例,Ⅳ期74例。本研究通过陆军军医大学第一附属医院医学伦理委员会审批,批号为（B）KY2022217。患者及家属均签署知情同意书。
二、纳入标准和排除标准
纳入标准：（1）经术后病理学检查证实为胆囊癌。（2）行根治性切除术。
排除标准：（1）未行肝切除术。（2）行胰十二指肠切除术。（3）出院后90 d内未随访。（4）行腹腔镜、机器人手术。
三、手术方式
依据NCCN建议,胆囊癌根治术包括胆囊切除术、肝切除术、受侵犯胆管切除术和淋巴结清扫术[3]。依据肿瘤侵犯情况,由手术团队决定是否行血管切除重建、胆管空肠吻合、胰十二指肠切除。手术团队主刀医师均具有副高级及以上职称。纳入本研究的肝胆中心每年开展肝切除术手术量均>100例。
四、观察指标和评价标准
观察指标：（1）TOLS情况包括R0切除、≥2级术中不良事件、B级和C级术后胆汁漏、B级和C级术后肝衰竭、术后90 d内严重并发症、术后90 d因严重并发症导致的再入院、术后TOLS情况。（2）术后实现TOLS的影响因素分析：男性、年龄、ASA分级>2级、术前合并症、术前黄疸、术前行PTCD、意外胆囊癌、TBil、Alb、ALT、国际标准化比值、CEA、CA19‑9、肿瘤最大径、肿瘤分化程度为低分化、肿瘤病理学类型为腺癌、T分期、N分期、TNM分期、术中出血量、肝切除类型、胆管空肠吻合、辅助治疗、新辅助治疗。
评价标准：根据文献[6]的标准,需要同时满足以下7项标准定义为TOLS：（1）依据Oslo分级,无≥2级术中不良事件[7]。（2）依据国际肝脏外科研究组分级,无B级、C级胆汁漏[8]。（3）依据国际肝脏外科研究组分级,无B级、C级肝衰竭[9]。（4）术后90 d内无严重并发症（无Clavien‑Dindo分级≥Ⅲ级并发症）[10]。（5）术后90 d内无因严重并发症导致的再入院。（6）出院后90 d内无死亡。（7）阴性切缘,即切缘宽度≥1 mm且显微镜下未见癌细胞。
胆囊癌分期采用第8版AJCC分期标准。术前TBil>54 μmol/L定义为术前黄疸[11]。
五、统计学分析
应用SPSS 26.0统计软件进行分析。采用Shapiro⁃Wilk进行正态性检验。正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以M（Q1,Q3）表示,组间比较采用Mann⁃Whitney U检验。计数资料以绝对数或百分比表示,组间比较采用χ²检验。等级资料组间比较采用Mann‑Whitney U检验。单因素分析根据资料类型选择对应的统计学方法。将单因素分析中P<0.10的变量纳入多因素分析。多因素分析采用Logistic逐步回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一、TOLS情况
530例患者均行胆囊癌根治术,其中498例实现R0切除,508例无≥2级术中不良事件,456例无B级和C级术后胆汁漏,513例无B级和C级术后肝衰竭,395例无术后90 d内严重并发症,501例无术后90 d因严重并发症导致的再入院。530例患者中,54.53%（289/530）术后实现TOLS,45.47%（241/530）术后未实现TOLS。
二、术后实现TOLS的影响因素分析
单因素分析结果显示：ASA分级>2级、术前黄疸、TBil、Alb、ALT、国际标准化比值、CEA、T分期、N分期、TNM分期、肝切除类型、新辅助治疗是影响行胆囊癌根治术患者术后实现TOLS的相关因素（P<0.05）；男性、年龄、术前合并症、术前行PTCD、意外胆囊癌、CA19‑9、肿瘤最大径、肿瘤分化程度为低分化、肿瘤病理学类型为腺癌、术中出血量、胆管空肠吻合、辅助治疗不是影响行胆囊癌根治术患者术后实现TOLS的相关因素（P>0.05）。见表1。
表 1 影响530例行胆囊癌根治术患者术后实现肝脏外科中教科书式结局的单因素分析Table 1. Univariate analysis of textbook outcomes in liver surgery of 530 patients who underwent radical resection of gallbladder carcinoma临床病理因素 实现肝脏外科中教科书式结局（289例） 未实现肝脏外科中教科书式结局（241例） 统计量值 P值 男性（例） 123 86 χ²=2.60 0.107 年龄（x±s,岁） 61±10 62±11 t=1.24 0.214 美国麻醉医师协会分级>2级（例） 13 24 χ²=6.03 0.014 术前合并症（例） 89 79 χ²=0.24 0.625 术前黄疸（例） 49 84 χ²=22.40 <0.001 术前行经皮经肝胆道引流（例） 25 18 χ²=0.25 0.620 意外胆囊癌（例） 22 27 χ²=2.02 0.155 总胆红素[M（Q1,Q3）,μmol/L] 15.00（11.00,22.60） 19.10（10.60,78.7） Z=2.57 0.010 白蛋白（x±s,g/L） 40±6 38±5 t=3.57 <0.001 丙氨酸转氨酶[M（Q1,Q3）,U/L] 28.00（17.00,61.50） 41.30（18.00,113.50） Z=3.45 0.001 国际标准化比值（x±s） 0.98±0.09 1.02±0.24 t=2.30 0.022 癌胚抗原[M（Q1,Q3）,μg/mL] 2.63（1.59,4.52） 2.97（1.93,6.68） Z=2.80 0.005 CA19‑9[M（Q1,Q3）,U/L] 22.00（10.20,130.55） 39.56（7.89,320.30） Z=1.87 0.061 肿瘤最大径[M（Q1,Q3）,mm] 24.00（16.00,40.00） 27.00（15.00,43.00） Z=1.65 0.098 肿瘤分化程度为低分化（例） 92 83 χ²=0.40 0.525 肿瘤病理学类型为腺癌（例） 245 198 χ²=0.66 0.418 T分期（例）a T1期 95 64 Z=-3.41 0.001 T2期 181 134 T3~T4期 13 43 N分期（例）a N0期 193 103 Z=-5.99 <0.001 N1期 75 87 N2期 21 51 TNM分期（例）a Ⅰ期 71 27 Z=-3.45 0.001 Ⅱ期 103 72 Ⅲ期 92 91 Ⅳ期 23 51 术中出血量[M（Q1,Q3）,mL] 300（200,400） 300（200,600） Z=0.93 0.355 肝切除类型（例） 楔形肝切除术 211 147 χ²=12.23 0.002 ⅣB+Ⅴ段切除术 51 48 右半肝切除术 27 46 胆管空肠吻合（例） 123 115 χ²=1.41 0.235 辅助治疗（例） 89 68 χ²=0.42 0.517 新辅助治疗（例） 23 53 χ²=21.07 <0.001 注： a采用第8版美国癌症联合委员会分期标准多因素分析结果显示：ASA分级>2级、术前黄疸、T分期为T3~4期、N分期为N2期、肝切除类型为右半肝切除术、新辅助治疗是胆囊癌根治术患者术后实现TOLS的独立影响因素（P<0.05）。见表2。
表 2 影响530例行胆囊癌根治术患者术后实现肝脏外科中教科书式结局的多因素分析Table 2. Multivariate analysis of textbook outcomes in liver surgery of 530 patients who underwent radical resection of gallbladder carcinoma临床病理因素 b值 标准误 Wald值 优势比 95%可信区间 P值 美国麻醉医师协会分级>2级 0.97 0.37 6.11 2.65 1.22~5.72 0.013 术前黄疸 0.62 0.23 7.10 1.87 1.18~2.95 0.008 T分期为T3~4期（与T1期比较） 1.74 0.42 17.40 5.67 2.51~12.82 <0.001 N分期为N2期（与N0期比较） 1.73 0.35 24.12 5.65 2.83~11.27 <0.001 肝切除类型为右半肝切除术（与楔形肝切除术比较） 0.94 0.30 9.52 2.55 1.41~4.63 0.002 新辅助治疗 1.21 0.29 17.02 3.34 1.88~5.92 <0.001 讨论
一、影响术后实现TOLS的主要评估指标
本研究在国内较先使用TOLS评估行胆囊癌根治术患者术后结局。TOLS作为一种全新的综合性指标,代表肝切除术后患者最理想的短期结局[6]。本研究结果显示：530例患者中,仅54.53%患者术后实现TOLS。在构成TOLS的各项评估指标中,无≥2级术中不良事件、无B级和C级术后胆汁漏和术后肝衰竭、无术后90 d因严重并发症导致的再入院患者比例较高,但仍有较高比例患者术后90 d内发生严重并发症。
二、胆囊癌根治术患者术后实现TOLS的影响因素分析
本研究多因素分析结果显示：ASA分级>2级、术前黄疸、T分期为T3~4期、N分期为N2期、肝切除类型为右半肝切除术、新辅助治疗是胆囊癌根治术患者术后实现TOLS的独立影响因素。
已有的研究结果显示：术前合并黄疸的胆囊癌患者行根治性切除术后,其并发症发生率更高[12]。患者术前TBil水平越高,其耐受肝切除范围越小,切缘阳性风险越高。术前黄疸是肝切除术的相对禁忌证。临床实践可通过术前行PTCD或ERCP治疗非肿瘤性梗阻性黄疸,从而达到减轻黄疸的目的,为肝切除术创造机会。减轻黄疸的治疗效果常与黄疸梗阻持续时间、梗阻部位及肝功能储备有关。尽管术前胆道引流可达到减轻黄疸的目的,但术前胆道引流的持续时间存在争议。合并术前黄疸可能提示患者病情严重,胆道引流时间过长可能导致肿瘤进展；胆道引流时间太短,则可能无法满足手术要求。笔者团队认为：术前减轻黄疸治疗联合新辅助治疗可抑制肿瘤进展,从而让患者获得手术机会与生存获益。
虽然目前在肿瘤治疗“多学科交叉”背景,新辅助治疗被提到空前重要的位置。但本研究结果显示：不接受新辅助治疗有利于实现TOLS。因此,平衡新辅助治疗对患者的短期风险与长期获益是一个难题。目前,尚无研究结果明确证实新辅助治疗对可切除胆囊癌的远期疗效。尽管如此,NCCN指南仍然推荐应当对合并术前黄疸的胆囊癌患者行新辅助治疗[3]。胆囊癌新辅助治疗的短期风险：可能出现骨髓抑制、肝功能异常等并发症,这可能与围手术期并发症的增加相关,从而延长患者的住院时间。胆囊癌根治术前行新辅助治疗的长期获益或许能使部分患者实现R0切除。
早期或中期（或无远处转移）胆囊癌患者行根治性切除术,选择肝切除术的方式时,仍需行全面术前评估[13‑14]。已有的研究结果显示：经验性大范围肝切除术（右半肝切除术）并不能提高胆囊癌患者的生存获益,甚至会增加术后并发症风险[15‑16]。因此,除了复发性胆囊癌患者为获得R0切除外,并不建议进行扩大肝切除术（超出ⅣB+Ⅴ段的肝切除术）。本研究结果显示：楔形肝切除术比右半肝切除术更有利于胆囊癌患者根治性切除术后实现TOLS。但近期研究结果显示：与楔形肝切除术比较,T2期胆囊癌患者行ⅣB+Ⅴ段肝切除术可降低胆囊癌患者术后复发风险[17]。笔者分析其原因可能与ⅣB+Ⅴ段肝切除术可获得更大切缘,但手术难度增加,且患者失去更多肝脏组织可能导致更高的术后并发症发生率。
平衡风险与获益始终是外科医师无法回避的难题。行ⅣB+Ⅴ段肝切除术或新辅助治疗可降低胆囊癌患者根治性切除术后实现TOLS的概率,但可能使患者远期生存获益。但笔者认为：尽管TOLS代表肝切除术后最佳短期结局,但未实现TOLS并不意味着手术失败。选择合适的肝切除术方式与新辅助治疗方案,需要综合评估患者肿瘤浸润程度、生理状况、肝功能储备等术前指标,并依据外科医师经验或胆囊癌生存预测模型个性化预测患者复发风险。对于高危复发人群,笔者认为：在保证患者围手术期安全性（死亡率可控）的前提下,可降低实现TOLS的概率,从而换取肿瘤低复发收益。
本研究存在以下局限性：（1）回顾性研究存在选择性偏倚。但本研究纳入了全国16家医学中心,病例数较大,所获得的数据接近真实世界数据。（2）本研究排除腹腔镜和机器人手术患者。因机器人手术需要长期的学习过程,参与研究的医学中心并非都掌握机器人手术方式,为排除该混杂因素,故排除机器人手术。与开放肝切除术比较,腹腔镜肝切除术后并发症发生率更低,住院时间更短[18‑19]。因此,本研究认为：行开放手术与腹腔镜手术的胆囊癌患者需要单独研究,故排除腹腔镜手术。
综上,54.53%行胆囊癌根治术患者术后实现TOLS。ASA分级>2级、术前黄疸、T分期为T3~4期、N分期为N2期、肝切除类型为右半肝切除术、新辅助治疗是胆囊癌根治术患者术后实现TOLS的独立影响因素。
刘智鹏、陈炜越、朱沂、黄帆、喻超、吴兆平、周进学、张东、丁睿、陈伟、林科灿、程遥、岳平、李云峰、杨田、郭伟、尹大龙、陈志宇：酝酿和设计实验；刘智鹏、李雪雷、戴海粟、夏钰韩、王伟、叶祥浩、龙志华、郭伟、尹大龙、陈志宇：实施研究；刘智鹏、陈炜越：分析和解释数据；刘智鹏、李雪雷：起草文章；陈炜越：统计分析；夏钰韩、王伟、叶祥浩、龙志华、朱沂、黄帆、喻超、吴兆平、周进学、张东、丁睿、陈伟、林科灿、程遥、岳平、李云峰、郭伟、尹大龙：采集数据和分析；戴海粟、郭伟、尹大龙、陈志宇：对文章的知识性内容作批评性审阅；杨田：课题设计指导；白洁、江艳：行政,技术或材料支持；陈志宇：获取研究经费所有作者均声明不存在利益冲突刘智鹏, 李雪雷, 戴海粟, 等. 胆囊癌根治术后实现肝脏外科中教科书式结局影响因素分析的全国多中心研究[J]. 中华消化外科杂志, 2023, 22(7): 866-872. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20230619-00294.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cn115610-20230619-23294
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表 1 影响530例行胆囊癌根治术患者术后实现肝脏外科中教科书式结局的单因素分析
Table 1 Univariate analysis of textbook outcomes in liver surgery of 530 patients who underwent radical resection of gallbladder carcinoma
临床病理因素 实现肝脏外科中教科书式结局（289例） 未实现肝脏外科中教科书式结局（241例） 统计量值 P值 男性（例） 123 86 χ²=2.60 0.107 年龄（x±s,岁） 61±10 62±11 t=1.24 0.214 美国麻醉医师协会分级>2级（例） 13 24 χ²=6.03 0.014 术前合并症（例） 89 79 χ²=0.24 0.625 术前黄疸（例） 49 84 χ²=22.40 <0.001 术前行经皮经肝胆道引流（例） 25 18 χ²=0.25 0.620 意外胆囊癌（例） 22 27 χ²=2.02 0.155 总胆红素[M（Q1,Q3）,μmol/L] 15.00（11.00,22.60） 19.10（10.60,78.7） Z=2.57 0.010 白蛋白（x±s,g/L） 40±6 38±5 t=3.57 <0.001 丙氨酸转氨酶[M（Q1,Q3）,U/L] 28.00（17.00,61.50） 41.30（18.00,113.50） Z=3.45 0.001 国际标准化比值（x±s） 0.98±0.09 1.02±0.24 t=2.30 0.022 癌胚抗原[M（Q1,Q3）,μg/mL] 2.63（1.59,4.52） 2.97（1.93,6.68） Z=2.80 0.005 CA19‑9[M（Q1,Q3）,U/L] 22.00（10.20,130.55） 39.56（7.89,320.30） Z=1.87 0.061 肿瘤最大径[M（Q1,Q3）,mm] 24.00（16.00,40.00） 27.00（15.00,43.00） Z=1.65 0.098 肿瘤分化程度为低分化（例） 92 83 χ²=0.40 0.525 肿瘤病理学类型为腺癌（例） 245 198 χ²=0.66 0.418 T分期（例）a T1期 95 64 Z=-3.41 0.001 T2期 181 134 T3~T4期 13 43 N分期（例）a N0期 193 103 Z=-5.99 <0.001 N1期 75 87 N2期 21 51 TNM分期（例）a Ⅰ期 71 27 Z=-3.45 0.001 Ⅱ期 103 72 Ⅲ期 92 91 Ⅳ期 23 51 术中出血量[M（Q1,Q3）,mL] 300（200,400） 300（200,600） Z=0.93 0.355 肝切除类型（例） 楔形肝切除术 211 147 χ²=12.23 0.002 ⅣB+Ⅴ段切除术 51 48 右半肝切除术 27 46 胆管空肠吻合（例） 123 115 χ²=1.41 0.235 辅助治疗（例） 89 68 χ²=0.42 0.517 新辅助治疗（例） 23 53 χ²=21.07 <0.001 注： a采用第8版美国癌症联合委员会分期标准
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表 2 影响530例行胆囊癌根治术患者术后实现肝脏外科中教科书式结局的多因素分析
Table 2 Multivariate analysis of textbook outcomes in liver surgery of 530 patients who underwent radical resection of gallbladder carcinoma
临床病理因素 b值 标准误 Wald值 优势比 95%可信区间 P值 美国麻醉医师协会分级>2级 0.97 0.37 6.11 2.65 1.22~5.72 0.013 术前黄疸 0.62 0.23 7.10 1.87 1.18~2.95 0.008 T分期为T3~4期（与T1期比较） 1.74 0.42 17.40 5.67 2.51~12.82 <0.001 N分期为N2期（与N0期比较） 1.73 0.35 24.12 5.65 2.83~11.27 <0.001 肝切除类型为右半肝切除术（与楔形肝切除术比较） 0.94 0.30 9.52 2.55 1.41~4.63 0.002 新辅助治疗 1.21 0.29 17.02 3.34 1.88~5.92 <0.001
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