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摘要:
单吻合口十二指肠回肠吻合术是相对较新的减重与代谢外科技术,其常联合胃袖状切除术作为一期减重手术方式,或作为胃袖状切除术后二期手术,或作为复胖后修正手术。十二指肠回肠吻合位置通常距离回盲部250~300 cm,但不同个体间全小肠长度不等。若全小肠长度过长,共同支则相对过短,导致严重营养不良;若全小肠长度过短,共同支则相对过长,导致减重效果不佳。针对此问题,笔者提出根据共同支与全小肠长度比值决定吻合口位置,以期达到满意减重效果同时,避免营养不良并发症。
Abstract:Single‑anastomosis duodenal‑ileal bypass with sleeve gastrectomy (SADI‑S) is a relatively new bariatric surgery procedure, which is ether as a first stage bariatric procedure or second stage surgery following sleeve gastrectomy, or a revisional procedure for unsatisfied weight loss or weight regain following sleeve gastrectomy. Usually the duodenal‑ileal anastomosis in SADI‑S procedure is made at 250 cm to 300 cm from ileocecal valve. However, as the whole bowel length is quite different, a fixed measurement of only biliopancreatic limb or common limb could result in either too short or too long absorptive bowel leading to life‑threatening nutritional deficiencies on the one hand, or insufficient weight loss on the other. In response to this issue, the author proposes to determine the position of anastomosis based on the ratio of common limb length and total bowel length, in order to achieve satisfactory weight loss and avoid malnutrition complications.
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Keywords:
- Obesity /
- Bariatric surgery /
- Duodenal /
- Ileal /
- Anastomosis /
- Malnutrition
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腹腔镜胃袖状切除+单吻合口十二指肠回肠吻合术(single‑anastomosis duodenal‑ileal bypass with sleeve gastrectomy, SADI‑S)是简化的十二指肠转位手术。与十二指肠转位手术比较,SADI‑S并发症发生率更低,安全性更高,且具有理想的减轻体质量和治疗肥胖症相关代谢性疾病的作用[1]。国际减重代谢外科联盟新近发布立场声明:认可SADI‑S为减重代谢手术,并高度鼓励开展相关RCT[2]。然而,SADI‑S作为限制吸收+吸收不良手术的结合,术后可能出现频繁腹泻,导致严重的低蛋白血症及营养不良;或无明显腹泻,但减重效果不佳。此时需要根据全小肠长度,调整十二指肠回肠吻合口位置,缩短或延长食物吸收肠襻即共同支,从而解决营养不良或减重效果不佳的问题。
一、SADI‑S手术效果及存在问题
Cottam等[3]的研究结果显示:胃袖状切除联合距离回盲部300 cm回肠襻十二指肠吻合术与单纯胃袖状切除术比较,前者术后18个月体质量下降增加30%。SADI‑S还可作为胃袖状切除术后复胖或超级肥胖症患者的计划性二次手术[4‑5]。笔者团队近期对胃袖状切除后复胖或体质量下降不满意患者行再次胃袖状切除+单吻合口十二指肠回肠吻合术(re‑sleeve gastrectomy with single anastomosis duodenal⁃ileal bypass,RS‑SADI),患者术前和术后1、3、6、9、12个月平均BMI分别为32.1 kg/m2和28.2 kg/m2、25.5 kg/m2、22.4 kg/m2、22.0 kg/m2、22.9 kg/m2[6]。
1项关于SADI‑S后10年的随访结果显示:患者术后5年和10年多余体质量减轻百分比、总体质量减轻百分比、平均血糖、平均Hb分别为87%、38%、104 mg/dL、5.51%和80%、34%、118 mg/dL、5.86%[7]。这表明SADI‑S具有令人满意的减轻体质量和治疗肥胖症相关代谢性疾病的作用。尽管上述患者给予了术后营养补充,但在远期随访中,5年随访结果仍显示:有25%患者出现低蛋白血症、70%维生素D缺乏、56%铁蛋白缺乏、18%血清铁缺乏、40%维生素A缺乏、32%血清锌缺乏,12例(7.3%)因严重低蛋白行共同支延长手术[7]。
SADI‑S作为限制吸收+吸收不良手术的结合,能够获得理想的体质量减轻及肥胖症相关代谢性疾病改善,但同时亦会导致患者营养物质缺乏及营养不良。因此,必须寻求在体质量下降与可能发生营养缺乏风险中获得平衡的方法。目前广泛接受的十二指肠回肠吻合口至回盲部距离为250~300 cm[7]。但不同个体间全小肠长度差异很大,其长度范围为400~1 110 cm[长度为(744.4±119.3)cm][8]。另1项研究测量443例患者全小肠长度,其长度范围为350~1 049 cm[长度为(690.0±93.7)cm][9]。因此,行SADI‑S时,若仅根据文献要求的固定全小肠长度(距离回盲部250~300 cm)确定十二指肠回肠吻合口位置,共同支长度可能会相对过短,导致严重营养不良;或相对过长,导致减重效果较差。
二、十二指肠回肠吻合口重建手术技术及应用
(一)手术技术
于原手术穿刺孔置入腹腔镜及手术器械,游离十二指肠回肠吻合口周围粘连。仔细游离吻合口两侧粘连,吻合口后壁通常无粘连,器械很容易通过。用直线切割吻合器(蓝色钉仓)离断吻合口。自回盲部开始测量全小肠长度,至屈氏韧带。根据全小肠长度确定吻合口位置。共同支与全小肠长度比值范围为0.40~0.45[10]。将拟行吻合的肠襻提至上腹部,在大网膜固定1针,防止拟行吻合处肠襻移位。用电凝器分别在离断的十二指肠和回肠拟行吻合处打孔,用直线切割吻合器(蓝色钉仓)行十二指肠回肠吻合。取出吻合器钉仓后,连续缝合吻合处缺损。分别于吻合口内、外侧将十二指肠及胃窦部与回肠襻固定数针。于吻合口后方放置引流管,经腹壁右侧穿刺孔引出。
(二)临床应用
1例28岁女性患者,术前BMI为38.6 kg/m2。初次行胃袖状切除术后随访18个月,BMI仅下降2.6 kg/m2。由于体质量下降不满意,行RS‑SADI,距离屈氏韧带250 cm行十二指肠小肠吻合,未测量全小肠长度。第2次手术后12个月,BMI仅下降1.8 kg/m2(BMI从36.0 kg/m2下降至34.2 kg/m2)。考虑其体质量下降不理想的原因可能是共同支过长。第3次手术行共同支缩短时,测量其全小肠长度为650 cm,共同支长度为400 cm,共同支相对过长。因此,离断原十二指肠小肠吻合口,在距离回盲部300 cm再次行十二指肠回肠吻合,共同支缩短100 cm。术后12个月患者BMI从34.2 kg/m2下降至25.0 kg/m2。
1例35岁女性患者,术前BMI为37.9 kg/m2。行胃袖状切除术后随访18个月,BMI下降至32.7 kg/m2。由于体质量下降不满意,行RS‑SADI,距离回盲部300 cm完成十二指肠回肠吻合。术后12个月BMI下降至22.0 kg/m2。但是术后慢性腹泻未得到很好控制(每天5~7次稀便),并出现严重低蛋白血症和下肢水肿。经补充营养,低蛋白血症基本纠正后,行共同支延长手术。术中测量全小肠长度为920 cm,共同支长度为300 cm,共同支相对过短导致严重营养不良。因此,离断原十二指肠回肠吻合口,在距离回盲部420 cm再次行十二指肠回肠吻合,共同支延长120 cm。术后2个月患者蛋白和营养状态恢复正常,慢性腹泻得到控制,BMI从22.0 kg/m2上升至26.0 kg/m2。
三、共同支与全小肠长度比值是SADI‑S确定吻合口位置的理想选择
SADI‑S是一种相对较新的减重手术方式,其开展初期共同支长度通常选择在距离回盲部250 cm。然而大部分患者术后出现不可接受的低蛋白血症和营养不良并发症[11]。有研究结果显示:与较长共同支患者(>250 cm)比较,较短共同支患者(<250 cm)体质量下降较多,但同时伴有严重营养不良并发症,16/17例需要再次手术,行吻合口重建[12]。新近发表的研究结果显示:共同支长度为300 cm能够获得满意的体质量下降和可以接受的维生素与营养缺乏风险[13]。Horsley等[14]报告9例行SADI‑S后低蛋白血症或慢性腹泻患者,再次行共同支延长修正手术,结果显示:共同支长度从160~400 cm延长至450~870 cm,修正手术后慢性腹泻和低蛋白血症缓解。
由于人类全小肠长度差别很大,仅固定测量胆胰支或共同支长度可能会导致吸收肠襻相对过短或太长,从而引起威胁生命的营养缺乏或体质量下降不满意。笔者中心报告的2例患者在第1次十二指肠回肠吻合中均未测量全小肠长度,1例共同支相对过短,导致慢性腹泻及低蛋白血症;另1例共同支相对过长,减重效果不理想。因此,测量共同支与全小肠长度比值,参照此比值决定吻合口距离回盲部的位置,是获得理想体质量下降和营养不良风险之间平衡的有效途径。因此,在确定十二指肠回肠吻合口位置时,最重要的不是从回盲部开始测量共同支长度,而是测量共同支与全小肠长度比值。1项关于单吻合口胃转流术中共同支与全小肠长度比值的研究结果显示:建议将胃肠吻合中共同支与全小肠长度比值定为0.40~0.43[15]。笔者中心报告的2例患者十二指肠回肠吻合口重建手术共同支与全小肠长度比值分别为0.46和0.45,该比值应作为SADI‑S中既能达到满意减重效果又能避免严重营养不良平衡的理想范围。
四、结语
由于个体全小肠长度存在差异,如果仅根据固定的距离回盲部250~300 cm行十二指肠回肠吻合,可能会因全小肠长度过长,共同支长度相对过短,导致严重营养不良;或全小肠长度过短,共同支相对过长,导致减重效果不佳。笔者建议:医师可以考虑原吻合口位置重建,延长或缩短共同支长度,根据共同支与全小肠长度比值决定吻合口位置。这是达到满意减重效果同时避免营养不良并发症的有效途径。
作者声明不存在利益冲突朱江帆. 单吻合口十二指肠回肠吻合术后吻合口位置重建[J]. 中华消化外科杂志, 2023, 22(8): 977-980. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20230529-00245.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cn115610-20230529-23245
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