Clinical efficacy of analysis of modified biliary‑intestinal anastomosis by pancreaticoduodenec-tomy and influencing factors of postoperative biliary leakage
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摘要:目的
探讨胰十二指肠切除改良胆肠吻合术临床疗效及术后胆漏的影响因素。
方法采用倾向评分匹配及回顾性队列研究方法。收集2014年6月至2020年10月内蒙古医科大学附属医院收治的165例行胰十二指肠切除术壶腹周围良恶性疾病患者的临床病理资料；男92例,女73例；年龄为（59±10）岁。165例患者中,44例胰十二指肠切除术中行改良胆肠吻合设为改良组；121例胰十二指肠切除术中行传统胆肠吻合设为传统组。观察指标：（1）倾向评分匹配情况及匹配后两组患者一般资料比较。（2）术中及术后情况。（3）胰十二指肠切除术后胆漏的影响因素分析。倾向评分匹配按1∶1最近邻匹配法匹配,卡钳值设为0.05。正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验；偏态分布的计量资料以M（Q1,Q3）表示,组间比较采用Mann‑Whitney U检验。计数资料以绝对数表示,组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。单因素分析根据资料类型选择对应的统计学方法,单因素分析指标均纳入多因素分析,多因素分析采用Logistic回归模型。
结果（1）倾向评分匹配情况及匹配后两组患者一般资料比较。165例患者中,72例配对成功,改良组和传统组各36例。倾向评分匹配后消除黄疸、术前减轻黄疸、高血压因素混杂偏倚,具有可比性。（2）术中及术后情况。改良组和传统组患者均顺利完成手术。改良组和传统组患者手术时间,术后病理学类型（胆管下段癌、胰头癌、胰腺囊性肿瘤、慢性胰腺炎、十二指肠癌）,胆肠吻合周围引流管无引流液时间分别为371（270,545）min,6、12、1、2、15例,（12±7）d和314（182,483）min,13、14、1、4、4例,（16±8）d,两组患者上述指标比较,差异均有统计学意义（Z=-3.54,χ²=10.01,t=-2.34,P<0.05）；改良组和传统组患者术后A级胆漏分别为0例和6例,两组比较,差异有统计学意义（P<0.05）；术后B级胆漏、B级胰瘘、术后出血、腹腔感染、切口感染、延迟性胃排空、非计划再入院分别为1、0、1、4、1、5、1例和0、1、2、5、2、5、2例,两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义（P>0.05）。改良组和传统组患者术后A级胰瘘、总并发症、Clavien‑Dindo并发症Ⅰ~Ⅱ级、Clavien‑Dindo并发症Ⅲ~Ⅳ级分别为6、12、6、6例和7、14、8、6例,两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义（χ²=0.09,0.24,0.36,0.00,P>0.05）。两组患者术后均无C级胆漏和C级胰瘘。（3）胰十二指肠切除术后胆漏的影响因素分析。多因素分析结果显示：术前行减轻黄疸治疗、术中胆肠吻合方式为传统胆肠吻合是胰十二指肠切除术后胆漏的独立危险因素（优势比=11.37,12.27,95%可信区间为1.76~73.35,1.14~131.23,P<0.05）。
结论与传统胆肠吻合比较,胰十二指肠切除术中行改良胆肠吻合安全、可行；术前行减轻黄疸治疗、术中行传统胆肠吻合是胰十二指肠切除术后胆漏的独立危险因素。
Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of modified biliary‑intestinal anasto-mosis by pancreaticoduodenectomy and influencing factors of postoperative biliary leakage.
MethodsThe propensity score matching and retrospective cohort study was conducted. The clinicopatholo-gical data of 165 patients with benign and malignant diseases around the ampullary who underwent pancreaticoduodenectomy in the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University from June 2014 to October 2020 were collected. There were 92 males and 73 females, aged (59±10)years. Of the 165 patients, 44 patients undergoing modified biliary‑intestinal anastomosis within pancreatico-duodenectomy were divided into the modified group, and 121 patients undergoing traditional biliary‑intestinal anastomosis within pancreaticoduodenectomy were divided into the traditional group. Observation indicators: (1) propensity score matching and comparison of general data of patients between the two groups after matching; (2) intraoperative and postoperative situations; (3) analysis of influencing factors of biliary leakage after pancreaticoduodenectomy. Propensity score matching was done by the 1:1 nearest neighbor matching method, with the caliper setting as 0.05. Measurement data with normal distribution were represented as Mean±SD, and comparison between groups was conducted using the t test. Measurement data with skewed distribution were represented as M(Q1,Q3), and comparison between groups was conducted using the Mann⁃Whitney U test. Count data were described as absolute numbers, and comparison between groups was conducted using the chi‑square test or Fisher exact probability. Univariate analysis was conducted using the corresponding statistical methods based on data type. All indicators in univariate analysis were included in multivariate analysis. Multivariate analysis was conducted using the Logistic regression model.
Results(1) Propensity score matching and comparison of general data of patients between the two groups after matching. Of the 165 patients, 72 cases were successfully matched, including 36 cases in the modified group and 36 cases in the traditional group, respectively. The elimination of jaundice, preoperative reduction of jaundice and hypertension confounding bias ensured comparability between the two groups after propensity score matching. (2) Intraoperative and postoperative situations. All patients in the two groups underwent surgery successfully. The operation time, postoperative pathological type (lower bile duct cancer, pancreatic head cancer, pancreatic cystic tumor, chronic pancreatitis, duodenal cancer), time of no drainage fluid in the drainage tube around biliary‑intestinal anastomosis were 371(270,545)minutes, 6, 12, 1, 2, 15, (12±7)days in patients of the modified group, versus 314(182,483) minutes, 13, 14, 1, 4, 4, (16±8)days in patients of the traditional group, showing significant differences in the above indicators between the two groups (Z=-3.54, χ²=10.01, t=-2.34, P<0.05). Cases with postoperative grade A biliary leakage was 0 in patients of the modified group, versus 6 in patients of the traditional group, showing a significant difference between the two groups (P<0.05). Cases with postoperative grade B biliary leakage, cases with postoperative grade B pancreatic fistula, cases with postoperative bleeding, cases with abdominal infection, cases with incision infection, cases with delayed gastric emptying, cases undergoing unplanned readmission were 1, 0, 1, 4, 1, 5, 1 in patients of the modified group, versus 0, 1, 2, 5, 2, 5, 2 in patients of the traditional group, showing no significant difference in the above indicators between the two groups (P>0.05). Cases with postoperative grade A pancreatic fistula, cases with overall complications, cases with Clavien‑Dindo grade Ⅰ-Ⅱ complications, cases with Clavien-Dindo grade Ⅲ-Ⅳ complications were 6, 12, 6, 6 in patients of the modified group, versus 7, 14, 8, 6 in patients of the traditional group, showing no significant difference in the above indicators between the two groups (χ²=0.09, 0.24, 0.36, 0.00, P>0.05). None of patient in the two groups had postoperative grade C biliary leakage and postoperative grade C pancreatic fistula. (3) Analysis of influencing factors of biliary leakage after pancreaticoduodenectomy. Results of multivariate analysis showed that preoperative reduction of jaundice and traditional biliary‑intestinal anastomosis were independent risk factors for biliary leakage after pancreaticoduodenectomy (odds ratio=11.37, 12.27, 95% confidence interval as 1.76-73.35, 1.14-131.23, P<0.05).
ConclusionsCompared with traditional biliary-intestinal anastomosis, modified biliary‑intestinal anastomosis within pancreaticoduodenectomy is safe and feasible. Preoperative reduction of jaundice and traditional biliary-intestinal anastomosis are independent risk factors for biliary leakage after pancreaticoduodenectomy.
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胆肠吻合术是胰十二指肠切除术（pancrea⁃ticoduodenectomy,PD）消化道重建的关键步骤之一[1‑2]。与胰瘘比较,PD后胆道并发症非致命,发生率相对低[3]。因此,胆道并发症在预防和治疗策略方面未得到足够重视。但约25%患者行PD后因胆道并发症需再次有创干预,严重影响患者预后[4]。本研究回顾性分析2014年6月至2020年10月内蒙古医科大学附属医院收治的165例行PD壶腹周围良恶性疾病患者的临床病理资料,探讨胰十二指肠切除改良胆肠吻合术临床疗效及术后胆漏的影响因素。
资料与方法
一、一般资料
采用倾向评分匹配及回顾性队列研究方法。收集165例行胰PD壶腹周围良恶性疾病患者的临床病理资料；男92例,女73例；年龄为（59±10）岁。165例患者中,44例PD术中行改良胆肠吻合设为改良组；121例PD术中行传统胆肠吻合设为传统组。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、上腹部手术史、腹痛、胆管炎、体质量下降、Alb、糖尿病、冠心病、吸烟史、术前胆总管直径比较,差异均无统计学意义（P>0.05）；黄疸、术前行减轻黄疸治疗、原发性高血压比较,差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。本研究通过内蒙古医科大学附属医院伦理委员会审批,批号为YKD202202028。患者及家属均签署知情同意书。
表 1 倾向评分匹配前改良组和传统组壶腹周围良恶性疾病患者一般资料比较Table 1. Comparison of general data of patients with benign and malignant diseases around the ampullary in the modified group and the traditional group before propensity score matching组别 例数 性别（例） 年龄（x±s,岁） 体质量指数（x±s,kg/m2） ASA分级（例） 上腹部手术史（例） 黄疸（例） 腹痛（例） 胆管炎（例） 男 女 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 改良组 44 23 21 59±9 22±4 0 32 12 6 34 33 8 传统组 121 69 52 58±10 23±3 0 83 38 14 73 76 20 统计量值 χ²=0.30 t=0.13 t=-0.43 Z=-0.51 χ²=0.13 χ²=4.06 χ²=2.14 χ²=0.06 P值 0.587 0.897 0.665 0.611 0.719 0.044 0.144 0.802 注： 改良组为壶腹周围良恶性疾病患者胰十二指肠术中行改良胆肠吻合；传统组为壶腹周围良恶性疾病患者胰十二指肠术中行传统胆肠吻合；ASA为美国麻醉医师协会；“-”为此项无；a采用Fisher确切概率法二、纳入标准和排除标准
纳入标准：（1）年龄为18~80岁。（2）肝功能为Child⁃Pugh分级A级或B级。（3）壶腹周围良恶性疾病行根治性PD。
排除标准：（1）有消化道重建手术史。（2）恶性肿瘤术中无法达到根治性切除。（3）急诊手术。（4）合并严重心、肺等脏器功能不全。（5）同时接受其他干预性研究。
三、手术方法
患者均由同一手术团队施行PD,术者均有>10年的肝胆胰外科临床经验。按照Child消化道重建的顺序：胰肠吻合、胆肠吻合和胃肠吻合。距屈氏韧带远端约15 cm处离断空肠,胆侧空肠襻由结肠后尽量以直线距离上提至肝门部,尽可能使吻合口保持无张力。胰肠吻合采用端侧套入式胰管‑空肠黏膜吻合。术中常规放置胰管支撑管。
胆肠吻合采用4‑0薇乔缝合线缝合。传统组：PD中行后壁连续前壁间断胆肠吻合。改良组：PD中行后壁两点间断外翻胆肠吻合[5]。具体步骤为：空肠开口于对系膜缘下1 cm前壁（电刀切开）,开口直径约为胆管直径的1/2。胆肠吻合第1针从胆管后壁中点（6点钟位置）,由外侧进针,内侧出针,再沿肠管切开顶点处（6点钟位置）,从肠管内进外出（图1A,1B）。第2针沿顺时针方向取与第1针适当间距,从胆管外进内出,再从肠侧内进外出（图1C,1D）。胆管和肠管靠拢打结（图1E,1F）后,第1针缝线作为牵引线向左侧牵拉,第2针缝线作为第3针的标志线由第一助手向前上方牵扯拉。顺时针方向,术者采用无创镊轻轻牵开胆管后壁,辨明第2针位置,选取合适的边距与间距依上述方法,缝合第3针胆管侧,然后轻轻牵开肠管侧浆肌层,拉伸平展,找到第2针肠管侧缝合点,辨明合适的边距与间距后,由肠管侧内进外出缝第3针。缝完第3针后暂不收紧缝线,先剪掉第2针缝线再将第3针打结,线结保留适当长度（图1G,1H）。依据上述方法缝合完成后壁右侧（图2）,找到第1针指示点后,取适当间距,顺时针进行吻合,从肠道外侧进针,胆管侧内进外出（图3）,按上述方法缝合后壁左侧、前壁（图4）。缝合前壁最后3针暂不打结（图5）,待前壁缝合完成后,从最后一针缝线开始逐个打结[6]。
采用吻合器进行胃肠吻合。术中留置胃管和营养管,营养管留置长度超过胃肠吻合口20 cm。术区留置3根引流管分别放置胆肠吻合口周围,胰肠吻合口上下。
四、观察指标和评价标准
观察指标：（1）倾向评分匹配情况及匹配后两组患者一般资料比较包括性别、年龄、BMI、ASA分级、上腹部手术史、黄疸、腹痛、胆管炎、体质量下降、术前减轻黄疸治疗、Alb、糖尿病、原发性高血压、冠心病、吸烟史、术前胆总管直径。（2）术中及术后情况：手术完成情况、手术时间、术中出血、术中出血量、输血量、术后住院时间、联合血管切除重建、术后病理学类型、胆肠吻合周围引流管无引流液时间、胰肠吻合周围引流管无引流液时间,术后并发症情况。（3）PD术后胆漏影响因素分析：性别、年龄、术前Alb、合并糖尿病、术前胆总管直径、术前行减轻黄疸治疗、手术时间、术中输血、术中胆肠吻合方式、胰瘘。
评价标准：（1）胆漏根据国际肝外科研究组分级标准[7]。（2）胰瘘：参照国际胰腺外科研究小组定义[8‑9]。（3）延迟性胃排空：根据国际胰腺外科研究小组2007年制订的标准定义[10]。（4）术后并发症分级根据Dindo‑Clavien手术并发症分类标准进行分级[11]。轻微并发症：Clavien Ⅰ~Ⅱ级；严重并发症：Clavien Ⅲ~Ⅴ级。（5）当TBil>200 μmol/L时行减轻黄疸干预治疗。
五、统计学分析
应用SPSS 22.0统计软件进行分析。倾向评分匹配按1∶1最近邻匹配法匹配,卡钳值设为0.05。正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验；偏态分布的计量资料以M（Q1,Q3）表示,组间比较采用Mann‑Whitney U检验。计数资料以绝对数表示,组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。单因素分析根据资料类型选择对应的统计学方法,单因素分析指标均纳入多因素分析,多因素分析采用Logistic回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一、倾向评分匹配情况及匹配后两组患者一般资料比较
165例患者中,72例配对成功,改良组和传统组各36例。倾向评分匹配后,两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、上腹部手术史、黄疸、腹痛、胆管炎、体质量下降、术前行减轻黄疸治疗、Alb、糖尿病、原发性高血压、冠心病、吸烟史、术前胆总管直径比较,差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。倾向评分匹配后消除黄疸、术前行减轻黄疸治疗、原发性高血压因素混杂偏倚,具有可比性。
表 2 倾向评分匹配后改良组和传统组壶腹周围良恶性疾病患者一般资料比较Table 2. Comparison of general data of patients with benign and malignant diseases around the ampullary in the modified group and the traditional group after propensity score matching组别 例数 性别（例） 年龄（x±s,岁） 体质量指数（x±s,kg/m2） ASA分级（例） 上腹部手术史（例） 黄疸（例） 腹痛（例） 胆管炎（例） 男 女 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 改良组 36 18 18 60±8 23±4 0 25 11 5 26 25 5 传统组 36 22 14 59±12 23±4 0 27 9 8 27 28 7 统计量值 χ²=0.90 t=0.44 t=-0.37 Z=-0.52 χ²=0.85 χ²=0.07 χ²=0.64 χ²=0.40 P值 0.343 0.663 0.716 0.601 0.358 0.789 0.422 0.527 注： 改良组为壶腹周围良恶性疾病患者胰十二指肠术中行改良胆肠吻合；传统组为壶腹周围良恶性疾病患者胰十二指肠术中行传统胆肠吻合；ASA为美国麻醉医师协会；“-”为此项无；a采用Fisher确切概率法二、术中及术后情况
改良组和传统组患者均顺利完成手术。两组患者手术时间、术后病理学类型、胆肠吻合周围引流管无引流液时间比较,差异均有统计学意义（P<0.05）；术中出血、术中出血量、输血量、术后住院时间、联合血管切除重建、胰肠吻合周围引流管无引流液时间比较,差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。改良组和传统组患者术后A级胆漏分别为0例和6例,两组比较,差异有统计学意义（P=0.025）；术后B级胆漏、B级胰瘘、术后出血、腹腔感染、切口感染、延迟性胃排空、非计划再入院分别为1、0、1、4、1、5、1例和0、1、2、5、2、5、2例,两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义（P=1.000,1.000,1.000,1.000,1.000,1.000,1.000）。改良组和传统组患者术后A级胰瘘、总并发症、Clavien⁃Dindo并发症Ⅰ~Ⅱ级、Clavien‑Dindo并发症Ⅲ~Ⅳ级分别为6、12、6、6例和7、14、8、6例,两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义（χ²=0.09,0.24,0.36,0.00,P=0.759,0.624,0.551,1.000）。两组患者术后均无C级胆漏和C级胰瘘。
表 3 改良组和传统组壶腹周围良恶性疾病患者术中与术后情况Table 3. Intraoperative and postoperative situations of patients with benign and malignant diseases around the ampullary in the modified group and the traditional group组别 例数 手术时间[M（Q1,Q3）,min] 术中出血（例） 术中出血量[M（Q1,Q3）,mL] 输血量[M（Q1,Q3）,mL] 术后住院时间（x±s,d） 联合血管切除重建（例） 改良组 36 371（270,545） 15 341（100,800） 262（0,1 030） 22±11 1 传统组 36 314（182,483） 21 550（100,3 300） 550（0,3 000） 22±10 1 统计量值 Z=-3.54 χ²=2.00 Z=0.27 Z=1.81 t=0.09 - P值 <0.001 0.157 0.788 0.070 0.927 1.000a 注： 改良组为壶腹周围良恶性疾病患者胰十二指肠术中行改良胆肠吻合；传统组为壶腹周围良恶性疾病患者胰十二指肠术中行传统胆肠吻合；a采用Fisher确切概率法；“-”为此项无三、PD术后胆漏的影响因素分析
单因素分析结果显示：术前行减轻黄疸治疗是影响PD术后胆漏的相关因素（P<0.05）；性别、年龄、术前Alb、合并糖尿病、术前胆总管直径、手术时间、术中输血、术中胆肠吻合方式、胰瘘不是影响PD术后胆漏的相关因素（P>0.05）。见表4。
表 4 影响72例行胰十二指肠切除术壶腹周围良恶性疾病患者术后胆漏的单因素分析Table 4. Univariate analysis of bile leakage after pancreatico⁃duodenectomy in 72 patients with benign and malignant diseases around the ampullary临床病理因素 赋值 例数 胆漏（例） 统计量值 P值 性别 男 1 40 4 - 1.000a 女 0 32 3 年龄（岁） ≤60 0 35 2 - 0.430a >60 1 37 5 术前白蛋白（g/L） >35 0 48 6 - 0.412a ≤35 1 24 1 合并糖尿病 否 0 66 7 - 1.000a 是 1 6 0 术前胆总管直径（mm） >14 0 40 4 - 1.000a ≤14 1 32 3 术前行减轻黄疸治疗 否 0 57 3 - 0.031a 是 1 15 4 手术时间（h） ≤6 0 48 6 - 0.409a >6 1 24 1 术中输血 否 0 36 3 - 1.000a 是 1 36 4 术中胆肠吻合方式 改良吻合 0 36 1 - 0.107a 传统吻合 1 36 6 胰瘘 否 0 58 5 - 0.615a 是 1 14 2 注： “-”为此项无；a采用Fisher确切概率法多因素分析结果显示：术前行减轻黄疸治疗、术中胆肠吻合方式为传统胆肠吻合是PD术后胆漏的独立危险因素。见表5。
表 5 影响72例行胰十二指肠切除术壶腹周围良恶性疾病患者术后胆漏的多因素分析Table 5. Multivariate analysis of bile leakage after pancrea⁃ ticoduodenectomy in 72 patients with benign and malignant diseases around the ampullary临床病理因素 b值 标准误 Wald值 优势比 95%可信区间 P值 术前行减轻黄疸治疗 2.43 0.95 6.53 11.37 1.76~73.35 0.011 术中胆肠吻合方式 2.50 1.20 4.30 12.27 1.14~131.23 0.038 讨论
目前,行PD治疗患者死亡率大幅下降,但术后并发症发病率仍有30%~60%[12‑16]。既往研究结果显示：胆漏、胆管炎和吻合口狭窄的发生率分别为2.6%~10.2%、4.8%~11.3%和0~7.7%[17‑19]。胆肠吻合与患者的术后生存状况密切相关。术后胆漏是肝胆胰手术后最常见的胆道并发症,A级胆漏患者发生胆肠吻合口狭窄的风险是无胆漏患者的6.4倍,并且可能导致继发手术部位感染,如伤口感染、腹部脓肿等,所以高质量胆肠吻合重建是患者获得良好预后的关键[20‑23]。
目前胆肠缝合方式可分为间断缝合和连续缝合两大类[24]。间断缝合分为定点缝合法、预置缝线法、四针缝合法以及后壁两针线结全外置缝合等缝合方式,都可能将线结留在吻合口腔内,增加术后结石形成概率。连续缝合法又分为两点缝合法、4~8点缝合法以及降落伞缝合法等,其优势在于节省时间、显露清晰、避免线结留在吻合口腔内[25]。但是术者在缝线收缩过程中过松或过紧,可造成相应的胆漏或吻合口狭窄,经验不足的术者不易把握。很多术者更倾向于采用后壁连续前壁间断缝合的方式进行胆肠吻合,理论上降低单纯间断缝合后吻合口漏的概率以及单纯连续缝合后吻合口狭窄的概率。但是后壁连续缝合如果有一处松开,可能导致整个后壁完全裂开,影响胆肠吻合口的愈合而发生胆漏。
高质量的胆肠吻合要求缝合确切、严密、显露清楚、对位良好、缝线线结打在管腔之外,以确保管腔内光滑平整无异物,吻合口处平展对齐不皱缩。本研究中改良组手术时间比传统组长,可能原因是改良组为全间断缝合且患者胆管直径约为14 mm,吻合时需要更多的缝合打结,但是改良组A级胆漏的发生率更低。多因素结果显示：传统胆肠吻合方式是PD后胆漏的独立危险因素,分析其原因：（1）改良胆肠吻合术采用两点式定位,缝线尾部不易缠绕,显露清晰,将需缝合的组织牵开并拉伸平展,管腔仍能保持弹性扩大,使缝合更加严密,且可以避免黏膜皱缩。（2）吻合口周围线结全部留于腔外,减少炎症刺激。（3）肠管切开的口径约是胆管口径的一半。垂直于肠管走行,切开肠管对环形肌破坏小,可使黏膜外翻程度小,手术视野显露好,还可能减少对肠蠕动功能的影响,减轻反流程度。
术前减轻黄疸治疗大多被认为可缓解黄疸,同时改善免疫功能,从而降低PD后并发症发生率[26‑28]。但是如果PD所涉及的相关脏器曾行有创治疗,因术后解剖结构改变以及广泛粘连,将使PD变得更加困难,且增加术后并发症发生率[29]。因此,目前对于术前胆道引流对术后并发症的影响仍未达成共识[30‑31]。本研究结果显示：术前减轻黄疸是PD后胆漏的独立危险因素。Simon[32]和Arkadopoulos等[33]认为：行PD的低位恶性梗阻性黄疸患者,术前胆道引流减轻黄疸会使细菌易位,胆汁污染,胆管发生严重炎症,导致胆管壁明显增厚。这可能是术前减轻黄疸是PD后胆漏独立危险因素的一个潜在机制,由于术前减轻黄疸放置导管会诱导炎症反应,尤其是在肝十二指肠韧带区域,为胆肠吻合带来不良局部条件。
综上,与传统胆肠吻合比较,胰十二指肠切除术中行改良胆肠吻合安全、可行；术前行减轻黄疸治疗、术中胆肠吻合方式为传统胆肠吻合是PD后胆漏的独立危险因素。但本研究为回顾性研究,所得结论尚需要多中心、大样本量、前瞻性RCT进一步验证。
任建军：酝酿和设计研究；肖瑞：对文章的知识性内容作责备性批阅；杨景瑞负责文章撰写；王璐、王家兴：实行研究；刘少杰、张小冬、王泽锋：采集数据；冯学敏、靳君华：分析数据所有作者均声明不存在利益冲突杨景瑞, 肖瑞, 王璐, 等. 胰十二指肠切除改良胆肠吻合术临床疗效及术后胆漏的影响因素分析[J]. 中华消化外科杂志, 2023, 22(5): 642-649. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20230418-00173.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cn115610-20230418-23173
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表 1 倾向评分匹配前改良组和传统组壶腹周围良恶性疾病患者一般资料比较
Table 1 Comparison of general data of patients with benign and malignant diseases around the ampullary in the modified group and the traditional group before propensity score matching
组别 例数 性别（例） 年龄（x±s,岁） 体质量指数（x±s,kg/m2） ASA分级（例） 上腹部手术史（例） 黄疸（例） 腹痛（例） 胆管炎（例） 男 女 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 改良组 44 23 21 59±9 22±4 0 32 12 6 34 33 8 传统组 121 69 52 58±10 23±3 0 83 38 14 73 76 20 统计量值 χ²=0.30 t=0.13 t=-0.43 Z=-0.51 χ²=0.13 χ²=4.06 χ²=2.14 χ²=0.06 P值 0.587 0.897 0.665 0.611 0.719 0.044 0.144 0.802 注： 改良组为壶腹周围良恶性疾病患者胰十二指肠术中行改良胆肠吻合；传统组为壶腹周围良恶性疾病患者胰十二指肠术中行传统胆肠吻合；ASA为美国麻醉医师协会；“-”为此项无；a采用Fisher确切概率法
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表 2 倾向评分匹配后改良组和传统组壶腹周围良恶性疾病患者一般资料比较
Table 2 Comparison of general data of patients with benign and malignant diseases around the ampullary in the modified group and the traditional group after propensity score matching
组别 例数 性别（例） 年龄（x±s,岁） 体质量指数（x±s,kg/m2） ASA分级（例） 上腹部手术史（例） 黄疸（例） 腹痛（例） 胆管炎（例） 男 女 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 改良组 36 18 18 60±8 23±4 0 25 11 5 26 25 5 传统组 36 22 14 59±12 23±4 0 27 9 8 27 28 7 统计量值 χ²=0.90 t=0.44 t=-0.37 Z=-0.52 χ²=0.85 χ²=0.07 χ²=0.64 χ²=0.40 P值 0.343 0.663 0.716 0.601 0.358 0.789 0.422 0.527 注： 改良组为壶腹周围良恶性疾病患者胰十二指肠术中行改良胆肠吻合；传统组为壶腹周围良恶性疾病患者胰十二指肠术中行传统胆肠吻合；ASA为美国麻醉医师协会；“-”为此项无；a采用Fisher确切概率法
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表 3 改良组和传统组壶腹周围良恶性疾病患者术中与术后情况
Table 3 Intraoperative and postoperative situations of patients with benign and malignant diseases around the ampullary in the modified group and the traditional group
组别 例数 手术时间[M（Q1,Q3）,min] 术中出血（例） 术中出血量[M（Q1,Q3）,mL] 输血量[M（Q1,Q3）,mL] 术后住院时间（x±s,d） 联合血管切除重建（例） 改良组 36 371（270,545） 15 341（100,800） 262（0,1 030） 22±11 1 传统组 36 314（182,483） 21 550（100,3 300） 550（0,3 000） 22±10 1 统计量值 Z=-3.54 χ²=2.00 Z=0.27 Z=1.81 t=0.09 - P值 <0.001 0.157 0.788 0.070 0.927 1.000a 注： 改良组为壶腹周围良恶性疾病患者胰十二指肠术中行改良胆肠吻合；传统组为壶腹周围良恶性疾病患者胰十二指肠术中行传统胆肠吻合；a采用Fisher确切概率法；“-”为此项无
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表 4 影响72例行胰十二指肠切除术壶腹周围良恶性疾病患者术后胆漏的单因素分析
Table 4 Univariate analysis of bile leakage after pancreatico⁃duodenectomy in 72 patients with benign and malignant diseases around the ampullary
临床病理因素 赋值 例数 胆漏（例） 统计量值 P值 性别 男 1 40 4 - 1.000a 女 0 32 3 年龄（岁） ≤60 0 35 2 - 0.430a >60 1 37 5 术前白蛋白（g/L） >35 0 48 6 - 0.412a ≤35 1 24 1 合并糖尿病 否 0 66 7 - 1.000a 是 1 6 0 术前胆总管直径（mm） >14 0 40 4 - 1.000a ≤14 1 32 3 术前行减轻黄疸治疗 否 0 57 3 - 0.031a 是 1 15 4 手术时间（h） ≤6 0 48 6 - 0.409a >6 1 24 1 术中输血 否 0 36 3 - 1.000a 是 1 36 4 术中胆肠吻合方式 改良吻合 0 36 1 - 0.107a 传统吻合 1 36 6 胰瘘 否 0 58 5 - 0.615a 是 1 14 2 注： “-”为此项无；a采用Fisher确切概率法
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表 5 影响72例行胰十二指肠切除术壶腹周围良恶性疾病患者术后胆漏的多因素分析
Table 5 Multivariate analysis of bile leakage after pancrea⁃ ticoduodenectomy in 72 patients with benign and malignant diseases around the ampullary
临床病理因素 b值 标准误 Wald值 优势比 95%可信区间 P值 术前行减轻黄疸治疗 2.43 0.95 6.53 11.37 1.76~73.35 0.011 术中胆肠吻合方式 2.50 1.20 4.30 12.27 1.14~131.23 0.038
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