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摘要:
肝囊型棘球蚴病(HCE)是全世界公共卫生问题。目前棘球蚴病的研究主要集中在病因学、流行病学、免疫学、影像学和治疗方案等方面,而忽视其自然衰亡病程的系统研究。现代影像学检查方法的普及使研究者能够获得HCE病程不同时期、不同影像学特征及不同病理学状态的临床资料。笔者基于CT检查影像学特征和临床实践,探讨HCE的自然衰亡病程,为其诊断与治疗提供新思路。
Abstract:Hepatic cystic echinococcosis (HCE) is a global public health problem. At present, the research of echinococcosis mainly focuses on etiology, epidemiology, immunology, imaging and treatment programs, while ignoring the systematic study of its natural decline and death course. The popularization of modern imaging examination methods enable researchers to obtain the clinical data of HCE in different stages, with different imaging features and pathological states. Based on CT imaging features and clinical practice, the authors discuss the natural decline and death course of HCE, in order to provide new ideas for its diagnosis and treatment.
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Keywords:
- Cystic echinococcsis /
- Natural course /
- Death /
- Biliary fistula /
- Infection /
- Rupture
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肝囊型棘球蚴病(hepatic cystic echinococcsis,HCE)是由于棘球绦虫幼虫寄生肝脏所致的一种寄生虫病。棘球绦虫与宿主存在寄生关系,是全世界公共卫生问题。HCE于历史上早期即被发现,《犹太法典》文中和希波克拉底的研究中均有HCE的记载,当时被称为“肝内之水囊”[1‑4]。目前,HCE广泛分布于欧亚大陆的部分地区、非洲北部和东部地区、大洋洲和南美洲。HCE在我国西部和北部的农牧结合区发病率较高,病例主要分布于四川、西藏、新疆、青海等地域。目前WHO已将HCE与结核病等定义为“世界上被忽视的疾病”[5‑7]。
早期人们对HCE的认知有限,在没有CT、MRI等现代影像学检查方法之前,研究者主要通过对已出现临床症状患者的诊断与治疗了解HCE,认为其是一种非常严重的疾病,需要积极的外科治疗。但由于肝脏外科技术的滞后,当时的手术方式以传统的内囊摘除术为主,术后复发率和并发症发生率较高[8‑9]。随着对棘球蚴病认知的深入,目前的外科手术方式以外囊摘除术和改良的内囊切除术为主,术后复发率和并发症发生率有所降低[10‑18]。
目前棘球蚴病的研究主要集中在病因学、流行病学、免疫学、影像学和治疗方案等方面,而忽视其自然衰亡病程的系统研究。WHO根据HCE的超声检查影像学特征将其分为CL、CE1、CE2、CE3、CE4、CE5共6种类型,并依据囊型包虫的活性将上述6种类型分为有活性(CL‑CE2),部分活性(CE3),无活性(CE4、CE5),作为诊断与治疗依据一直沿用至今[19‑20]。现代影像学检查方法的普及使研究者能够获得HCE病程不同时期、不同影像学特征及不同病理学状态的临床资料,因此,上述基于超声检查影像学特征的HCE分型已不能准确体现其自然病程。笔者基于CT检查影像学特征和临床实践,探讨HCE的自然衰亡病程,为其诊断与治疗提供新思路。
一、HCE自然衰亡病程的临床特征
(一)内囊破裂、塌陷,内外囊分离
内囊塌陷、内外囊分离是HCE发展过程中的一种表现形式,占所有患者的26.34%,在WHO分型中属于CE3a型[21]。笔者认为:内囊破裂、塌陷,内外囊分离是虫体死亡的标志之一,可行组织病理学检查予以证实。见图1。因此,HCE囊肿的完整性以及内外囊的有机结合可能是虫体存活和营养代谢的必要条件。
(二)形成囊周“环形凹陷征”
术中或经CT检查可发现部分HCE囊肿与肝脏之间存在一条环形凹槽,囊周肝脏呈环形凹陷,笔者称之为“环形凹陷征”。见图2。笔者中心1项回顾性研究结果显示:354例HCE患者中,159例经CT检查发现“环形凹陷征”[21]。笔者认为:这是由于囊肿体积增大后发生虫体死亡,由于囊肿体积缩小牵拉周围肝组织回缩所致。
(三)囊肿周围健康肝组织消失
HCE发展过程中,囊肿不断挤压周围肝实质及管道,可占据整个肝叶。见图3。当发生虫体死亡,囊肿收缩可导致其周围健康肝组织消失。此现象常与“环形凹陷征”合并出现,多见于靠近肝脏边缘的实变型及囊内钙化型HCE,占所有患者的9.99%[21]。
(四)内囊大于外囊
临床上于术中解剖部分HCE标本后可发现内囊蜷缩于外囊内,但展开标本后内囊体积大于外囊。这也是HCE囊肿体积由大变小的一种表现,常见于实变型和囊内钙化型HCE。患者多合并胆瘘,占所有患者的30.82%[21]。见图4。
(五)形成子囊
形成子囊是HCE发展过程中的一种表现形式,在WHO分型中属于CE2型,占所有患者的46.02%[21]。见图5。形成子囊也是虫体活性降低的起始表现,子囊数量通过逐渐增多最终充满母囊,并开始出现实变,直至虫体完全失去活性,该过程可持续几十年。形成子囊是由于母囊的环境不利于虫体生存的一种策略。
(六)囊肿钙化
处于终末期的CE5型HCE在CT检查影像学特征上具有2种主要表现:囊壁和囊内钙盐沉积。见图6。囊壁钙盐沉积的囊肿体积较大,囊壁较厚,而囊内钙盐沉积的囊肿体积通常较小,囊壁较薄。这提示CE5型HCE在自然衰亡病程中可经历不同虫体死亡途径。
上述HCE自然衰亡病程的6点临床特征提示:HCE在扩张性生长过程中,囊肿体积不断增大,其周围正常肝脏被挤压后发生萎缩、坏死;当发生内囊破裂、塌陷,内外囊分离,虫体失去存活和营养代谢的必要条件,其活性迅速降低;囊肿体积由于失去水分逐渐减小,内囊蜷缩于外囊中,外囊壁因纤维化发生褶皱、回缩并牵拉周围肝组织形成“环形凹陷征”。
当囊肿中形成子囊,提示母囊微环境不利于虫体生存,子囊充满母囊后开始出现实变,虫体逐渐死亡。这一过程中囊肿体积变化缓慢,外囊壁发生钙盐沉积,厚度增加最终可>1 mm。而当钙盐在囊肿内逐渐沉积,外囊壁厚度通常≤1 mm。这与笔者团队的前期研究结果一致[22]。上述2种HCE的自然衰亡病程提示虫体的不同死亡途径。
二、HCE自然衰亡病程中虫体的2种死亡途径
(一)慢速死亡途径
虫体经历慢速死亡途径的HCE以CE1、CE2、CE3b、CE5为主。HCE的虫体可与宿主静默共生数十年,期间虫体不断受到宿主免疫系统的攻击以及其他可影响虫体活性的因素调控,诱发虫体缓慢死亡;这一过程中,部分虫体为保持活性在母囊中逐渐形成子囊并充满母囊;子囊再次经历与宿主的共生过程,受到上述免疫系统和影响因素的攻击和调控,诱发虫体缓慢死亡;此时,新子囊又一次形成。此过程最终以虫体完全死亡为止,HCE囊肿呈实变状态。在慢速死亡途径中,HCE囊肿体积通常较大且变化幅度较小,外囊壁较厚,钙盐沉积主要集中于外囊壁。
(二)快速死亡途径
虫体经历快速死亡途径的HCE以CE1、CE3a、CE4、CE5为主。HCE病程早期,宿主的免疫系统攻击是虫体死亡的主要危险因素。此外,有研究结果显示:部分HCE在发生、发展过程中,由于宿主微环境迅速恶化(感染、形成较严重胆瘘),虫体迅速死亡而无法形成子囊,其囊肿内会出现脓肿或内囊的连续性破坏,导致囊肿破裂后体积迅速缩小,内囊蜷缩,外囊壁较薄,钙盐沉积主要集中于囊内[23]。
三、影响HCE自然衰亡病程的相关因素
(一)胆瘘
HCE发展过程中,囊肿与胆管发生交通可引起胆瘘的发生[24‑28]。合并胆瘘的HCE囊肿中通常会形成多子囊,母囊蜷缩,与子囊共存。也有部分病例的囊肿呈实变型,母囊完全皱缩于子囊的外囊内,形成大量黄色坏死性组织。见图7。笔者分析:HCE发展过程中,胆瘘可影响其自然衰亡病程,其中较小的瘘口可自行闭合并启动虫体的慢速死亡途径,这是形成多子囊的主要原因;而较大的瘘口可使虫体微环境迅速恶化,并启动快速死亡途径。笔者中心回顾性分析509例HCE患者临床资料,结果显示:163例合并胆瘘,其中CL型HCE的胆瘘发生率为0,CE1~CE5型HCE的胆瘘发生率分别为5.2%、36.6%、72.0%、87.1%、90.9%[29]。此外,HCE囊肿的体积按CL~CE5型顺序逐渐减小,这提示随着虫体活性的降低,囊肿体积减小,而胆瘘发生率增加[29]。
(二)炎性反应带
大多数CE1型HCE会于病程早期在囊周发现炎性反应带,这是一层由大量淋巴细胞浸润形成的组织结构,采用Masson染色和天狼星红染色可发现其中高表达COL1A₁、COL1A₂、COL4A₁和FN,而采用Von Kossa染色可发现其中高表达钙化相关蛋白OPN和OCN。这提示出现炎性反应带的虫体已趋向死亡。见图8。笔者在临床实践中发现,该类型的HCE患者易发生术中过敏,甚至休克死亡。
四、HCE自然衰亡病程中对人体的危害
HCE囊肿在人体内自然生长过程中,体积逐渐增大,部分囊肿对人体会产生伤害,主要表现为囊肿破裂、对重要脏器的压迫、感染、过敏等。
(一)囊肿破裂
囊肿破裂对人体有较大伤害,根据囊肿破裂形式不同可分为以下5种形式。见图9。
1.囊肿破裂,囊内容物溢入腹腔:囊肿破裂囊内容物溢入腹腔可引发全腹腔多发囊肿,出现腹胀或肠梗阻,甚至即刻发生致命性过敏反应[30‑32]。
2.囊肿破裂,囊内容物溃入胆道:囊肿破裂囊内容物溃入胆道可引起梗阻性黄疸或胆管炎反复发作[33‑34]。
3.囊肿破裂,囊内容物溢入胸腔:囊肿破裂囊内容物可经横膈溢入胸腔,导致肺部反复感染,部分患者可于咳嗽中排出子囊。
4.囊肿破裂,囊内容物溃入结肠:囊肿破裂囊内容物溃入结肠后可经直肠排出,也可能导致继发性感染。
5.囊肿肝内破裂:囊肿肝内破裂可为虫体的肝内扩张性生长提供进一步的生存空间。
(二)囊肿压迫重要脏器
HCE囊肿由于体积不同、压迫不同部位所致的临床症状有所差异[35‑36]。位于肝右叶的囊肿向背侧发展时,患者通常出现右腰区疼痛,而位于肝左叶的囊肿压迫胃肠时可引起饱胀、嗳气及胃纳减退;囊肿压迫胆管可引起黄疸,压迫门静脉会导致腹水和门静脉高压,压迫下腔静脉可导致下肢水肿及腹水[37]。见图10。位于肝脏邻近横膈顶部的囊肿常引起胸膜渗液,并使膈肌抬高压迫胸内脏器,患者可出现呼吸困难、咳嗽和心悸。体积较大的HCE囊肿可直接压迫周围正常肝组织,引起组织萎缩和纤维化。临床上可见HCE巨大囊肿占据整个肝叶的患者。
(三)感染
HCE患者中约20%发生细菌感染,囊肿可迅速形成脓肿样改变,但不同于肝脓肿[38]。HCE患者发生细菌感染后全身和局部症状均较轻。已有的研究结果显示:HCE囊肿发生囊内细菌感染时,虫体大多数已死亡,致病菌主要为大肠埃希菌,诱因可能与胆瘘相关[39‑40]。胆汁中的细菌或肠道中的细菌进入HCE囊肿后,可引起脓肿样改变并出现游离气体,重症者常合并胆道感染和全身感染。见图11。
(四)过敏
虫体抗原进入血液循环中会引起荨麻疹等皮肤过敏反应,严重时可导致患者过敏性休克[41]。
五、HCE的外科干预
笔者通过临床实践发现HCE自然衰亡病程可经历囊肿体积由小变大的发展阶段和由大变小的衰亡阶段,影响这一过程的因素包括宿主的免疫系统,胆瘘、感染等合并症。根据HCE囊肿生存环境的变化速度和程度,其虫体的死亡可分为慢速死亡途径和快速死亡途径。由于HCE囊肿的缓慢生长,其对宿主组织和器官的压迫呈持续渐进性,使宿主机体有足够时间进行结构适应性改变,包括各类管道(血管、胆管)的改变和功能代偿,同时宿主可于囊周形成寄生虫性肉芽肿抵抗虫体生长。因此,HCE的自然衰亡病程取决于虫体与宿主的竞争。HCE对人体的伤害取决于其是否发生破裂、压迫、感染等并发症。笔者认为以下情况的HCE需要进行外科干预:(1)囊肿体积巨大、具有活性、单囊或多子囊位于肝叶边缘容易破裂。(2)包虫破裂。(3)合并感染且不适宜引流。(4)合并胆瘘。(5)囊肿有压迫重要脏器或管道的风险。(6)儿童HCE。其他情况可进行密切随访。
六、结语
临床实践中,在充分认识、了解HCE的自然衰亡病程后,才能科学、合理地制订治疗策略,使患者最大获益。笔者预测:对于HCE的诊断与治疗,进行大宗病例的长期随访并开展前瞻性队列研究是未来该领域的发展方向。
所有作者均声明不存在利益冲突彭心宇, 张示杰, 吴向未, 等. 肝囊型棘球蚴病的自然衰亡病程[J]. 中华消化外科杂志, 2023, 22(2): 219-225. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20221225-00713.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cn115610-20221225-22713
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