Clinical efficacy of radical resection of rectal cancer with different surgical approaches and analysis of influencing factors of postoperative complications: a report of 3 418 cases
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摘要:目的
探讨不同结直肠癌根治术的临床疗效与术后并发症影响因素。
方法采用回顾性研究方法。收集2011年7月至2020年9月哈尔滨医科大学附属第二医院收治的3 418例行结直肠癌根治术患者的临床病理资料;男2 060例,女1 358例;年龄为(61±11)岁。患者在符合根治性切除及手术适应证的条件下选择手术方式:开腹结直肠癌根治术、腹腔镜结直肠癌根治术和经自然腔道取标本手术(NOSES)。观察指标:(1)施行不同手术方式患者术中和术后情况。(2)施行不同手术方式患者术前临床特征比较。(3)施行不同手术方式患者术后组织病理学特征比较。(4)施行不同手术方式患者术后发生并发症情况。(5)影响患者术后发生并发症的因素分析。正态分布的计量资料以x±s表示;偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用Kruskal‑Wallis秩和检验比较;等级资料比较采用非参数秩和检验。计数资料以绝对数或百分比表示,组间比较采用χ²检验。多因素分析采用Logistic回归模型。
结果(1)施行不同手术方式患者术中和术后情况。3 418例患者中,施行开腹结直肠癌根治术1 978例,施行腹腔镜结直肠癌根治术1 028例,施行NOSES 412例。施行开腹结直肠癌根治术患者手术时间,术中出血量,造瘘情况(永久性造口、预防性造口、未造瘘),术后首次肛门排气时间,术后进食流质食物时间,术后转入重症监护室、术后住院时间分别为145(55~460)min,100(30~1 000)mL,435、88、1 455例,72(10~220)h,96(16~296)h,158例,10(6~60)d;施行腹腔镜结直肠癌根治术患者上述指标分别为175(80~450)min,50(10~800)mL,172、112、744例,48(14~120)h,72(38~140)h,17例,9(4~40)d;施行NOSES患者上述指标分别为180(80~400)min,30(5~500)mL,0、45、367例,48(14~144)h,72(15~148)h,1例,6(3~30)d;3者上述指标比较,差异均有统计学意义(H=291.38、518.56,χ²=153.82,H=408.86、282.97,χ²=78.66,H=332.30,P<0.05)。(2)施行不同手术方式患者术前临床特征比较。施行开腹结直肠癌根治术、腹腔镜结直肠癌根治术、NOSES患者性别、年龄、体质量指数、糖尿病、原发性高血压、冠心病、贫血、低蛋白血症、肠梗阻、肿瘤位置、术前癌胚抗原、术前CA19‑9比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。(3)施行不同手术方式患者术后组织病理学特征比较。施行开腹结直肠癌根治术、腹腔镜结直肠癌根治术、NOSES患者肿瘤组织学类型、肿瘤分化程度、肿瘤最大径、淋巴结检出数目、神经侵犯、血管侵犯、淋巴结侵犯、T分期、N分期、M分期、TNM分期比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。(4)施行不同手术方式患者术后发生并发症情况。施行开腹结直肠癌根治术、腹腔镜结直肠癌根治术、NOSES患者术后发生吻合口漏、腹腔感染、肠梗阻、吻合口出血、切口并发症、肺部感染、其他并发症分别为52、21、309、8、130、51、59例,33、17、75、3、45、58、9例,13、4、8、0、11、10、15例,3者肠梗阻、切口并发症、肺部感染、其他并发症比较,差异均有统计学意义(χ²=122.56,13.33,20.44,15.59,P<0.05);3者吻合口漏、腹腔感染、吻合口出血比较,差异均无统计学意义(χ²=0.96,2.21,3.08,P>0.05)。(5)影响患者术后发生并发症的因素分析。①结直肠癌根治术后患者发生肠梗阻的影响因素分析:年龄为20~39岁和40~59岁,手术方式为腹腔镜结直肠癌根治术、NOSES是结直肠癌根治术后患者发生肠梗阻的独立保护因素(优势比=0.46,0.59,0.43,0.13,95%可信区间为0.21~1.00,0.36~0.96,0.33~0.56,0.06~0.27,P<0.05)。②结直肠癌根治术后患者发生切口并发症的影响因素分析:体质量指数为24.0~26.9 kg/m2,手术方式为腹腔镜结直肠癌根治术和NOSES是结直肠癌根治术后患者发生切口并发症的独立保护因素(优势比=0.24,0.63,0.46,95%可信区间为0.11~0.51,0.44~0.89,0.24~0.87,P<0.05)。③结直肠癌根治术后患者发生肺感染的影响因素分析:手术方式为腹腔镜结直肠癌根治术是结直肠癌根治术后患者发生肺部感染的独立危险因素(优势比=2.15,95%可信区间为1.46~3.18,P<0.05);TNM分期为0~Ⅰ期是结直肠癌根治术后患者发生肺感染的独立保护因素(优势比=0.10,95%可信区间为0.01~0.88,P<0.05)。④结直肠癌根治术后患者发生其他并发症的影响因素分析:年龄(20~39岁、40~59岁、60~79岁),体质量指数(<18.5 kg/m2、18.5~23.9 kg/m2、24.0~26.9 kg/m2、27.0~29.9 kg/m2),手术方式为腹腔镜结直肠癌根治术是结直肠癌根治术后患者发生其他并发症的独立保护因素(优势比=0.10,0.29,0.37,0.08,0.22,0.35,0.32,0.29,95%可信区间为0.01~0.81,0.13~0.64,0.17~0.78,0.02~0.40,0.09~0.52,0.15~0.83,0.12~0.89,0.14~0.59,P<0.05)。
结论开腹结直肠癌根治术的手术适应证更广,手术时间更短,但围手术期治疗效果不及腹腔镜结直肠癌根治术和NOSES。具有手术适应证时,患者施行腹腔镜结直肠癌根治术和NOSES可获得较好的手术效果以及更低术后并发症发生率。
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关键词:
- 结肠肿瘤 /
- 直肠肿瘤 /
- 手术治疗 /
- 经自然腔道取标本手术 /
- 微创外科
Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of radical resection of rectal cancer with different surgical approaches and influencing factors of postoperative complications.
MethodsThe retrospective study was conducted. The clinicopathological data of 3 418 patients who underwent radical resection of rectal cancer in the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University from July 2011 to September 2020 were collected. There were 2 060 males and 1 358 females, aged (61±11)years. Patients meeting the requirements of radical resection and surgical indications underwent surgeries choosing from open radical colorectal cancer surgery, laparoscopic radical colorectal cancer surgery, and natural orifice specimen extraction surgery (NOSES). Observation indicators: (1) intraoperative and postoperative conditions of patients undergoing different surgical approaches; (2) comparison of preoperative clinical characteristics in patients undergoing different surgical approaches; (3) comparison of postoperative histopathological characteristics in patients undergoing different surgical approaches; (4) postoperative complications of patients undergoing different surgical approaches; (5) analysis of influencing factors of postoperative complications. Measurement data with normal distribution were represented as Mean±SD. Measurement data with skewed distribution were represented as M(range), and comparisons between groups was analyzed using the Kruskal-Wallis rank test. Comparison of ordinal data was analyzed using the non‐parameter rank sum test. Count data were described as absolute numbers or percentages, and comparison between groups was analyzed using the chi‐square test. Multivariate analysis was conducted using the Logistic regression model.
Results(1) Intraoperative and postoperative conditions of patients undergoing different surgical approaches. Of the 3 418 patients, 1 978 cases underwent open radical colorectal cancer sur-gery, 1 028 cases underwent laparoscopic radical colorectal cancer surgery and 412 cases underwent NOSES, respectively. The operation time, volume of intraoperative blood loss, cases with permanent stoma, preventive stoma or without fistula, time to postoperative first flatus, time to postoperative liquid food intake, cases transferred to intensive care unit after surgery, duration of postoperative hospital stay were 145(range, 55‒460)minutes, 100(range, 30‒1 000)mL, 435, 88, 1 455, 72(range, 10‒220)hours, 96(range, 16‒296)hours, 158, 10(range, 6‒60)days, respectively, in patients undergoing open radical colorectal cancer surgery. The above indicators were 175(range, 80‒450)minutes, 50(range, 10‒800)mL, 172, 112, 744, 48(range, 14‒120)hours, 72(range, 38‒140)hours, 17, 9(range, 4‒40)days, respectively, in patients undergoing laparoscopic radical colorectal cancer surgery and 180(range, 80‒400)minutes, 30(range, 5‒500)mL, 0, 45, 367, 48 (range, 14‒144)hours, 72(range, 15‒148)hours, 1, 6(range, 3‒30)days, respectively, in patients undergoing NOSES. There were significant differences in the above indicators among the patients undergoing different surgical approaches (H=291.38, 518.56, χ²=153.82, H=408.86, 282.97, χ²=78.66, H=332.30, P<0.05). (2) Com-parison of preoperative clinical characteristics in patients undergoing different surgical approaches. The gender, age, body mass index, cases with diabetes, cases with hypertension, cases with coronary heart disease, cases with anemia, cases with hypoproteinemia, cases with intestinal obstruction, tumor location, preoperative carcinoembryonic antigen, preoperative CA19‑9 showed significant differences among patients undergoing open radical colorectal cancer surgery, laparoscopic radical colorectal cancer surgery and NOSES (P<0.05). (3) Comparison of postoperative histopathological characteris-tics in patients undergoing different surgical approaches. Tumor histological type, tumor differentiation degree, tumor diameter, number of lymph node detected, nerve invasion, vascular invasion, lymph node invasion, tumor T staging, tumor N staging, tumor M staging, tumor TNM staging showed significant differences among patients undergoing open radical colorectal cancer surgery, laparos-copic radical colorectal cancer surgery and NOSES (P<0.05). (4) Postoperative complications of patients undergoing different surgical approaches. Cases with postoperative complications as anastomotic leakage, abdominal infection, intestinal obstruction, anastomotic bleeding, incision complications, pulmonary infection, other complications were 52, 21, 309, 8, 130, 51, 59, respectively, in patients undergoing open radical colorectal cancer surgery. The above indicators were 33, 17, 75, 3, 45, 58, 9, respectively, in patients undergoing laparoscopic radical colorectal cancer surgery and 13, 4, 8, 0, 11, 10, 15, respectively, in patients undergoing NOSES. There were significant differences in the intes-tinal obstruction, incision complications, pulmonary infection, other complications among patients undergoing different surgical approaches (χ²=122.56, 13.33, 20.44, 15.59, P<0.05) and there was no significant difference in the anastomotic leakage, abdominal infection, anastomotic bleeding among patients undergoing different surgical approaches (χ²=0.96, 2.21, 3.08, P>0.05). (5) Analysis of influencing factors of postoperative complications. ① Analysis of influencing factors of intestinal obstruction in patients with radical resection of rectal cancer. Age as 20‒39 years and 40‒59 years, surgical approach as laparoscopic radical colorectal cancer surgery and NOSES were independent protective factors of intestinal obstruction in patients with radical resection of rectal cancer (odds ratio=0.46, 0.59, 0.43, 0.13, 95% confidence interval as 0.21‒1.00, 0.36‒0.96, 0.33‒0.56, 0.06‒0.27, P<0.05). ② Analysis of influencing factors of incision complications in patients with radical resection of rectal cancer. Body mass index as 24.0‒26.9 kg/m2, surgical approach as laparoscopic radical colorectal cancer surgery and NOSES were independent protective factors of incision complications in patients with radical resection of rectal cancer (odds ratio=0.24, 0.63, 0.46, 95% confidence interval as 0.11‒0.51, 0.44‒0.89, 0.24‒0.87, P<0.05). ③ Analysis of influencing factors of pulmonary infection in patients with radical resection of rectal cancer. The surgical approach as laparoscopic radical colorectal cancer surgery was an independent risk factor of pulmonary infection in patients with radical resection of rectal cancer (odds ratio=2.15, 95% confidence interval as 1.46‒3.18, P<0.05), and tumor TNM staging as 0‒Ⅰ stage was an independent protective factor (odds ratio=0.10, 95% confidence interval as 0.01‒0.88, P<0.05). ④ Analysis of influencing factors of other complica-tions in patients with radical resection of rectal cancer. Age as 20‒39 years, 40‒59 years, 60‒79 years, body mass index as <18.5 kg/m2, 18.5‒23.9 kg/m2, 24.0‒26.9 kg/m2, 27.0‒29.9 kg/m2, surgical approach as laparoscopic radical colorectal cancer surgery were independent protective factors of other complications in patients with radical resection of rectal cancer (odds ratio=0.10, 0.29, 0.37, 0.08, 0.22, 0.35, 0.32, 0.29, 95% confidence interval as 0.01‒0.81, 0.13‒0.64, 0.17‒0.78, 0.02‒0.40, 0.09‒0.52, 0.15‒0.83, 0.12‒0.89, 0.14‒0.59, P<0.05).
ConclusionsCompared to laparoscopic radical colorectal cancer surgery and NOSES, open radical colorectal cancer surgery has wide indication and short operation time, but less perioperative treatment effect. Laparoscopic radical colorectal cancer surgery and NOSES can achieve better surgical result and less postoperative complication when patients meeting surgical indications.
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结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一,新发病率和相关病死率在恶性肿瘤中排名均列第3位[1]。我国结直肠癌发病率和病死率均呈缓慢上升趋势,且逐渐呈年轻化趋势[2]。结直肠癌治疗采用以手术切除为主的综合治疗[3]。结直肠癌的手术方式由传统开腹肿瘤根治术逐渐发展为腹腔镜结直肠癌根治术[4‑7]。传统腹腔镜手术需在腹壁行辅助切口取出标本,破坏腹壁完整性,易发生术后疼痛、出血、感染等切口相关并发症[7‑8]。经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)运用传统腹腔镜器械、经肛门内镜显微手术或软内窥镜行腹腔内手术,通过自然腔道(直肠、阴道或口腔)取出手术标本,无需腹部辅助切口[9‑10]。本研究回顾性分析2011年7月至2020年9月哈尔滨医科大学附属第二医院收治的3 418例行结直肠癌根治术患者的临床病理资料,探讨不同结直肠癌根治术的临床疗效与术后并发症影响因素。
资料与方法
一、一般资料
采用回顾性研究方法。收集3 418例行结直肠癌根治术患者的临床病理资料;男2 060例,女1 358例;年龄为(61±11)岁。本研究通过哈尔滨医科大学附属第二医院伦理委员会审批,批号为KY2022‑007。患者及家属均签署知情同意书。
二、纳入标准和排除标准
纳入标准:(1)年龄≥18岁。(2)术前活组织病理学检查证实为结直肠恶性肿瘤。(3)行手术治疗。(4)临床病理资料完整。
排除标准:(1)因急性肠梗阻、穿孔或出血行急诊手术。(2)术中发现腹腔广泛种植转移。(3)合并其他脏器原发恶性肿瘤。(4)术后组织病理学检查确诊为良性病变。(5)临床病理资料缺失。
三、手术方式
患者在符合根治性切除及手术适应证的条件下选择手术方式:开腹结直肠癌根治术、腹腔镜结直肠癌根治术和NOSES。手术均由哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科手术团队施行。
开腹结直肠癌根治术:根据手术部位不同,采用腹部正中切口或腹直肌旁切口,经切口进入后探查腹腔脏器,打开肠系膜,使用分离钳等手术器械完成结直肠癌对应肠段切除并结扎,清扫该区域淋巴结,在距病灶上下5 cm处离断肠管以保证安全切缘,完成吻合。术后给予患者对症支持治疗。
腹腔镜结直肠癌根治术:脐部放置1根10 mm套管针建立气腹,保持10~12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)气腹压,于左髂区和右季肋区分别放置1枚5 mm戳卡,左季肋区放置1枚5 mm或12 mm戳卡,右髂区放置1枚5 mm或12 mm戳卡。套管针的具体位置和大小由不同手术部位决定。首先检查患者肝脏、胆囊、胃、脾、大网膜、结肠、小肠、直肠和骨盆。探查肿瘤位置后行系膜解剖和血管裸化。肠管裸化完成后,直视下行手术标本切除及消化道重建。
NOSES:手术操作均在腹腔镜下完成。腹腔探查、淋巴结清扫、肠管及血管裸化过程与腹腔镜结直肠癌根治术相同。根据病变部位不同,手术标本取出方式可分为:(1)外翻切除式。将手术标本经肛门外翻,体外将标本切除,主要适用于低位直肠肿瘤。(2)拉出切除式。借助保护套,将病变肠段经自然腔道(直肠或阴道)拉出体外,在体外切除标本,主要适用于中位直肠肿瘤。(3)切除拖出式。在腹腔内完成手术标本切除后,借助保护套,将手术标本经自然腔道(直肠或阴道)拖出体外,主要适用于高位直肠肿瘤及结肠肿瘤。消化道重建方式与常规腹腔镜手术患者类似,结肠肿瘤患者的消化道重建主要借助腹腔镜下直线切割闭合器进行肠管吻合[10]。
四、观察指标和评价标准
观察指标:(1)施行不同手术方式患者术中和术后情况包括手术时间、术中出血量、造瘘情况、术后首次肛门排气时间、术后进食流质食物时间、术后转入ICU、围手术期二次手术、术后住院时间。(2)施行不同手术方式患者术前临床特征比较:性别、年龄、BMI、糖尿病、原发性高血压、冠心病、贫血、低蛋白血症、肠梗阻、肿瘤位置、术前CEA、术前CA19‑9。(3)施行不同手术方式患者术后组织病理学特征比较:肿瘤组织学类型、肿瘤分化程度、肿瘤最大径、淋巴结检出数目、神经侵犯、血管侵犯、淋巴结侵犯、肿瘤环周切缘、T分期、N分期、M分期、TNM分期。(4)施行不同手术方式患者术后发生并发症情况:吻合口漏、腹腔感染、肠梗阻、吻合口出血、切口并发症、肺部感染、其他并发症。(5)影响患者术后发生并发症的因素分析:性别、年龄、BMI、糖尿病、原发性高血压、冠心病、贫血、低蛋白血症、术前肠梗阻、手术方式、TNM分期。
评价标准:CEA和CA19‑9的正常参考值分别为<5 μg/L和<37 U/mL。术后并发症评估参照《中国胃肠肿瘤外科术后并发症诊断登记规范专家共识(2018版)》。其他术后并发症包括术后肠应激性溃疡、肺不张、心脑血管并发症、造口相关并发症等。
五、统计学分析
应用SPSS 25.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示;偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用Kruskal‑Wallis秩和检验比较;等级资料比较采用非参数秩和检验。计数资料以绝对数或百分比表示,组间比较采用χ²检验。多因素分析采用Logistic回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一、施行不同手术方式患者术中和术后情况
3 418例患者中,施行开腹结直肠癌根治术1 978例,施行腹腔镜结直肠癌根治术1 028例,施行NOSES 412例。上述3种手术方式患者手术时间、术中出血量、造瘘情况、术后首次肛门排气时间、术后进食流质食物时间、术后转入ICU、术后住院时间比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。开腹结直肠癌根治术与腹腔镜结直肠癌根治术上述指标比较,差异均有统计学意义(Z=14.41、14.96,χ²=51.46,Z=13.04、12.65,χ²=49.50,Z=7.27,P均<0.001)。开腹结直肠癌根治术与NOSES上述指标比较,差异均有统计学意义(Z=12.38、20.01,χ²=127.40,Z=13.28、15.35,χ²=32.94,Z=19.22,P均<0.001);腹腔镜结直肠癌根治术与NOSES术中出血量、造瘘情况、术后首次肛门排气时间、术后进食流质食物时间、术后转入ICU、术后住院时间比较,差异均有统计学意义(Z=10.03,χ²=79.57,Z=4.97、7.92,χ²=4.74,Z=15.66,P<0.001,<0.001,<0.001,<0.001,P=0.029,P<0.001)。3者围手术期二次手术比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表 1 3 418例结直肠癌患者施行不同手术方式术中和术后情况比较Table 1. Comparison of intraoperative and postoperative situations in 3 418 patients undergoing radical resection of rectal cancer with different surgical approaches手术方式 例数 手术时间[M(范围),min] 术中出血量[M(范围),mL] 造瘘情况(例) 永久性造口 预防性造口 未造瘘 开腹结直肠癌根治术 1 978 145(55~460) 100(30~1 000) 435 88 1 455 腹腔镜结直肠癌根治术 1 028 175(80~450) 50(10~800) 172 112 744 经自然腔道取标本手术 412 180(80~400) 30(5~500) 0 45 367 统计量值 H=291.38 H=518.56 χ²=153.82 P值 <0.001 <0.001 <0.001 二、施行不同手术方式患者术前临床特征比较
施行开腹结直肠癌根治术、腹腔镜结直肠癌根治术、NOSES患者性别、年龄、BMI、糖尿病、原发性高血压、冠心病、贫血、低蛋白血症、肠梗阻、肿瘤位置、术前CEA、术前CA19‑9比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表 2 施行不同手术方式的3 418例结直肠癌患者术前临床特征比较Table 2. Comparison of preoperative clinical characteristics in 3 418 patients undergoing radical resection of rectal cancer with different surgical approaches临床资料 手术方式(例) χ²值 P值 开腹结直肠癌根治术 腹腔镜结直肠癌根治术 经自然腔道取标本手术 性别 男 1 208 664 188 45.42 <0.001 女 770 364 224 年龄(岁)a 20~39 84 24 18 21.07 <0.001 40~59 731 351 190 60~79 1 077 611 186 ≥80 86 42 18 体质量指数(kg/m2)a <18.5 141 66 37 46.79 <0.001 18.5~23.9 944 570 263 24.0~26.9 598 269 86 27.0~29.9 235 93 24 ≥30.0 60 30 2 基础疾病b 糖尿病 253 128 32 8.29 0.016 原发性高血压 503 263 64 19.51 <0.001 冠心病 275 103 30 19.36 <0.001 贫血 533 172 9 141.89 <0.001 低蛋白血症 22 48 2 74.75 <0.001 肠梗阻 286 57 2 106.89 <0.001 肿瘤位置 直肠 941 618 302 214.08 <0.001 左半结肠 512 247 91 右半结肠 525 163 13 多原发癌 0 0 6 术前癌胚抗原c 正常 1 050 523 327 120.87 <0.001 异常 645 331 77 术前CA19‑9d 正常 1 345 737 373 104.79 <0.001 异常 338 117 31 注: a应用非参数检验比较;b施行开腹结直肠癌根治术、腹腔镜结直肠癌根治术、经自然腔道取标本手术患者合并基础疾病分别为1 424、677、136例,同1例患者合并多种疾病;c施行开腹结直肠癌根治术、腹腔镜结直肠癌根治术、经自然腔道取标本手术患者术前未检测癌胚抗原分别为283、174、8例;d施行开腹结直肠癌根治术、腹腔镜结直肠癌根治术、经自然腔道取标本手术患者术前未检测CA19‑9分别为295、174、8例三、施行不同手术方式患者术后组织病理学特征比较
施行开腹结直肠癌根治术、腹腔镜结直肠癌根治术、NOSES患者肿瘤组织学类型、肿瘤分化程度、肿瘤最大径、淋巴结检出数目、神经侵犯、血管侵犯、淋巴结侵犯、T分期、N分期、M分期、TNM分期比较,差异均有统计学意义(P<0.05);肿瘤环周切缘比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表 3 施行不同手术方式的3 418例结直肠癌患者术后组织病理学特征比较Table 3. Comparison of postoperative histopathological characteristics in 3 418 patients undergoing radical resection of rectal cancer with different surgical approaches术后病理学特征 手术方式(例) 统计量值 P值 开腹结直肠癌根治术 腹腔镜结直肠癌根治术 经自然腔道取标本手术 肿瘤组织学类型 腺癌 827 302 283 χ²=535.99 <0.001 管状腺癌 703 564 44 黏液腺癌 403 148 17 其他类型 45 14 68 肿瘤分化程度 高分化癌 108 120 48 χ²=56.79 <0.001 中分化癌 1 560 797 324 低分化癌或未分化癌 310 111 40 肿瘤最大径(cm) <5 1 003 608 326 χ²=115.81 <0.001 ≥5 975 420 86 淋巴结检出数目a H=40.18 <0.001 神经侵犯 是 837 395 233 χ²=40.04 <0.001 否 1 141 633 179 血管侵犯 是 642 262 113 χ²=16.94 <0.001 否 1 336 766 299 淋巴结侵犯 是 727 301 105 χ²=29.47 <0.001 否 1 251 727 307 肿瘤环周切缘 阳性 0 0 0 χ²=0.00 1.000 阴性 1 978 1 028 412 T分期b Tis~T1期 28 29 73 H=263.92 <0.001 T2期 152 76 91 T3期 812 425 175 T4期 986 498 73 N分期b N0期 1 214 678 305 H=25.57 <0.001 N1~2期 764 350 107 M分期b M0期 1 764 981 403 H=57.30 <0.001 M1期 214 47 9 TNM分期b 0期 0 0 31 H=134.90 <0.001 Ⅰ期 148 76 113 Ⅱ期 995 581 157 Ⅲ期 621 324 102 Ⅳ期 214 47 9 注: a施行开腹结直肠癌根治术、腹腔镜结直肠癌根治术、经自然腔道取标本手术患者淋巴结检出数目以[M(范围)]表示,分别为15(1~65)枚、14(2~46)枚、14(10~42)枚;TNM分期采用美国癌症联合委员会第7版分期;b应用非参数检验比较四、施行不同手术方式患者术后发生并发症情况
施行开腹结直肠癌根治术、腹腔镜结直肠癌根治术、NOSES患者术后发生吻合口漏、腹腔感染、肠梗阻、吻合口出血、切口并发症、肺部感染、其他并发症分别为52、21、309、8、130、51、59例,33、17、75、3、45、58、9例,13、4、8、0、11、10、15例,3者肠梗阻、切口并发症、肺部感染、其他并发症比较,差异均有统计学意义(χ²=122.56,13.33,20.44,15.59,P<0.001,<0.001,P=0.001,P<0.001);3者吻合口漏、腹腔感染、吻合口出血比较,差异均无统计学意义(χ²=0.96,2.21,3.08,P=0.619,0.331,0.215)。
五、影响患者术后发生并发症的因素分析
(1)结直肠癌根治术后患者发生肠梗阻的影响因素分析。单因素分析结果显示:年龄、原发性高血压、贫血、低蛋白血症、手术方式、TNM分期是结直肠癌根治术后患者发生肠梗阻的相关因素(P<0.05);性别、BMI、糖尿病、冠心病、术前肠梗阻不是结直肠癌根治术后患者发生肠梗阻的相关因素(P>0.05)。见表4。多因素分析结果显示:年龄为20~39岁和40~59岁,手术方式为腹腔镜结直肠癌根治术、NOSES是结直肠癌根治术后患者发生肠梗阻的独立保护因素(P<0.05)。见表5。
表 4 影响3 418例行结直肠癌根治术患者术后发生肠梗阻的单因素分析Table 4. Univariate analysis of postoperative intestinal obstruction in 3 418 patients undergoing radical resection of rectal cancer临床病理因素 赋值 例数 肠梗阻(例) χ²值 P值 性别 男 1 2 060 239 0.09 0.763 女 0 1 358 153 年龄(岁) 20~39 1 126 11 8.00 0.046 40~59 2 1 272 128 60~79 3 1 874 229 ≥80 4 146 24 体质量指数(kg/m2) <18.5 1 244 27 2.75 0.601 18.5~23.9 2 1 777 193 24.0~26.9 3 953 118 27.0~29.9 4 352 40 ≥30.0 5 92 14 糖尿病 有 1 413 49 0.07 0.788 无 0 3 005 343 原发性高血压 有 1 830 113 4.97 0.026 无 0 2 588 279 冠心病 有 1 408 58 3.44 0.064 无 0 3 010 334 贫血 有 1 714 113 16.88 <0.001 无 0 2 704 279 低蛋白血症 有 1 271 46 8.79 0.003 无 0 3 147 346 术前肠梗阻 有 1 345 50 3.46 0.063 无 0 3 073 342 手术方式 开腹结直肠癌根治术 1 1 978 309 88.06 <0.001 腹腔镜结直肠癌根治术 2 1 028 75 经自然腔道取标本手术 3 412 8 TNM分期 0~Ⅰ期 1 368 20 14.94 0.002 Ⅱ期 2 1 733 212 Ⅲ期 3 1 047 129 Ⅳ期 4 270 31 表 5 影响3 418例行结直肠癌根治术患者术后发生肠梗阻的多因素分析Table 5. Multivariate analysis of postoperative intestinal obstruction in 3 418 patients undergoing radical resection of rectal cancer临床病理因素 b值 标准误 Wald值 优势比 95%可信区间 P值 年龄(岁) 20~39 -0.77 0.39 3.86 0.46 0.21~1.00 0.049 40~59 -0.53 0.25 4.55 0.59 0.36~0.96 0.033 60~79 -0.35 0.24 2.13 0.71 0.44~1.13 0.145 ≥80a - - - - - - 原发性高血压 -0.20 0.12 2.79 0.82 0.64~1.04 0.095 贫血 -0.23 0.13 3.14 0.79 0.62~1.03 0.076 低蛋白血症 -0.12 0.18 0.42 0.89 0.62~1.27 0.518 手术方式 开腹结直肠癌根治术a - - - - - - 腹腔镜结直肠癌根治术 -0.86 0.14 39.01 0.43 0.33~0.56 <0.001 经自然腔道取标本手术 -2.03 0.37 30.45 0.13 0.06~0.27 <0.001 TNM分期 0~Ⅰ期 -0.29 0.31 0.93 0.75 0.41~1.36 0.335 Ⅱ期 0.25 0.21 1.43 1.29 0.86~1.93 0.227 Ⅲ期 0.28 0.22 1.69 1.32 0.87~2.02 0.194 Ⅳ期a - - - - - - 注: a为多分类变量,采用哑变量分析,该变量为哑变量;“-”为此项无(2)结直肠癌根治术后患者发生切口并发症的影响因素分析。单因素分析结果显示:BMI、手术方式、TNM分期是结直肠癌根治术后患者发生切口并发症的相关因素(P<0.05);性别、年龄、糖尿病、原发性高血压、冠心病、贫血、低蛋白血症、术前肠梗阻不是结直肠癌根治术后患者发生切口并发症的相关因素(P>0.05)。见表6。多因素分析结果显示:BMI为24.0~26.9 kg/m2,手术方式为腹腔镜结直肠癌根治术和NOSES是结直肠癌根治术后患者发生切口并发症的独立保护因素(P<0.05)。见表7。
表 6 影响3 418例行结直肠癌根治术患者术后发生切口并发症的单因素分析Table 6. Univariate analysis of postoperative incision complications in 3 418 patients undergoing radical resection of rectal cancer临床病理因素 赋值 例数 切口并发症(例) χ²值 P值 性别 男 1 2 060 111 0.03 0.865 女 0 1 358 75 年龄(岁) 20~39 1 126 6 2.37 0.500 40~59 2 1 272 68 60~79 3 1 874 100 ≥80 4 146 12 体质量指数(kg/m2) <18.5 1 244 16 22.80 <0.001 18.5~23.9 2 1 777 106 24.0~26.9 3 953 27 27.0~29.9 4 352 27 ≥30.0 5 92 10 糖尿病 有 1 413 24 0.13 0.724 无 0 3 005 162 原发性高血压 有 1 830 40 0.83 0.364 无 0 2 588 146 冠心病 有 1 408 19 0.56 0.456 无 0 3 010 167 贫血 有 1 714 33 1.18 0.278 无 0 2 704 153 低蛋白血症 有 1 271 12 0.59 0.443 无 0 3 147 174 术前肠梗阻 有 1 345 22 0.65 0.419 无 0 3 073 164 手术方式 开腹结直肠癌根治术 1 1 978 130 13.33 0.001 腹腔镜结直肠癌根治术 2 1 028 45 经自然腔道取标本手术 3 412 11 TNM分期 0~Ⅰ期 1 368 8 16.20 0.001 Ⅱ期 2 1 733 117 Ⅲ期 3 1 047 45 Ⅳ期 4 270 16 表 7 影响3 418例行结直肠癌根治术患者术后发生切口并发症的多因素分析Table 7. Multivariate analysis of postoperative incision complications in 3 418 patients undergoing radical resection of rectal cancer临床病理因素 b值 标准误 Wald值 优势比 95%可信区间 P值 体质量指数(kg/m2) <18.5 -0.54 0.43 1.60 0.58 0.25~1.34 0.205 18.5~23.9 -0.59 0.35 2.79 0.56 0.28~1.11 0.095 24.0~26.9 -1.43 0.39 13.44 0.24 0.11~0.51 <0.001 27.0~29.9 -0.37 0.39 0.89 0.69 0.32~1.49 0.345 ≥30.0a - - - - - - 手术方式 开腹结直肠癌根治术a - - - - - - 腹腔镜结直肠癌根治术 -0.47 0.18 6.79 0.63 0.44~0.89 0.009 经自然腔道取标本手术 -0.78 0.33 5.75 0.46 0.24~0.87 0.017 TNM分期 0~Ⅰ期 -0.86 0.45 3.64 0.42 0.18~1.02 0.056 Ⅱ期 0.20 0.28 0.50 1.22 0.71~2.10 0.478 Ⅲ期 -0.30 0.30 0.96 0.74 0.41~1.35 0.328 Ⅳ期a - - - - - - 注: a为多分类变量,采用哑变量分析,该变量为哑变量;“-”为此项无(3)结直肠癌根治术后患者发生肺部感染的影响因素分析。单因素分析结果显示:手术方式、TNM分期是结直肠癌根治术后患者发生肺部感染的相关因素(P<0.05);性别、年龄、BMI、糖尿病、原发性高血压、冠心病、贫血、低蛋白血症、术前肠梗阻不是结直肠癌根治术后患者发生肺部感染的相关因素(P>0.05)。见表8。多因素分析结果显示:手术方式为腹腔镜结直肠癌根治术是结直肠癌根治术后患者发生肺部感染的独立危险因素(P<0.05);TNM分期为0~Ⅰ期是结直肠癌根治术后患者发生肺部感染的独立保护因素(P<0.05)。见表9。
表 8 影响3 418例行结直肠癌根治术患者术后发生肺部感染的单因素分析Table 8. Univariate analysis of postoperative pulmonary infection in 3 418 patients undergoing radical resection of rectal cancer临床病理因素 赋值 例数 肺部感染(例) χ²值 P值 性别 男 1 2 060 73 0.06 0.807 女 0 1 358 46 年龄(岁) 20~39 1 126 2 1.54 0.674 40~59 2 1 272 45 60~79 3 1 874 66 ≥80 4 146 6 体质量指数(kg/m2) <18.5 1 244 8 9.38 0.052 18.5~23.9 2 1 777 71 24.0~26.9 3 953 20 27~29.9 4 352 17 ≥30.0 5 92 3 糖尿病 有 1 413 11 0.94 0.333 无 0 3 005 108 原发性高血压 有 1 830 27 0.17 0.680 无 0 2 588 92 冠心病 有 1 408 12 0.40 0.526 无 0 3 010 107 贫血 有 1 714 19 1.81 0.179 无 0 2 704 100 低蛋白血症 有 1 271 11 0.29 0.589 无 0 3 147 108 术前肠梗阻 有 1 345 11 0.10 0.754 无 0 3 073 108 手术方式 开腹结直肠癌根治术 1 1 978 51 20.44 <0.001 腹腔镜结直肠癌根治术 2 1 028 58 经自然腔道取标本手术 3 412 10 TNM分期 0~Ⅰ期 1 368 1 19.76 <0.001 Ⅱ期 2 1 733 80 Ⅲ期 3 1 047 32 Ⅳ期 4 270 6 表 9 影响3 418例行结直肠癌根治术患者术后发生肺部感染的多因素分析Table 9. Multivariate analysis of postoperative pulmonary infection in 3 418 patients undergoing radical resection of rectal cancer临床病理因素 b值 标准误 Wald值 优势比 95%可信区间 P值 手术方式 开腹结直肠癌根治术a - - - - - - 腹腔镜结直肠癌根治术 0.77 0.20 14.97 2.15 1.46~3.18 <0.001 经自然腔道取标本手术 0.21 0.36 0.36 1.24 0.62~2.49 0.547 TNM分期 0~Ⅰ期 -2.27 1.09 4.34 0.10 0.01~0.88 0.037 Ⅱ期 0.58 0.43 1.79 1.78 0.76~4.16 0.181 Ⅲ期 0.17 0.45 0.13 1.18 0.48~2.87 0.717 Ⅳ期a - - - - - - 注: a为多分类变量,采用哑变量分析,该变量为哑变量;“-”为此项无(4)结直肠癌根治术后患者发生其他并发症的影响因素分析。单因素分析结果显示:年龄、BMI、手术方式是结直肠癌根治术后患者发生其他并发症的相关因素(P<0.05);性别、糖尿病、原发性高血压、冠心病、贫血、低蛋白血症、术前肠梗阻、TNM分期不是结直肠癌根治术后患者发生其他并发症的相关因素(P>0.05)。见表10。多因素分析结果显示:年龄<80岁、BMI<30.0 kg/m2、手术方式为腹腔镜结直肠癌根治术是结直肠癌根治术后患者发生其他并发症的独立保护因素(P<0.05)。见表11。
表 10 影响3 418例行结直肠癌根治术患者术后发生其他并发症的单因素分析Table 10. Univariate analysis of postoperative other complications in 3 418 patients undergoing radical resection of rectal cancer临床病理因素 赋值 例数 其他并发症(例) χ²值 P值 性别 男 1 2 060 36 0.47 0.492 女 0 1 358 47 年龄(岁) 20~39 1 126 1 10.53 0.015 40~59 2 1 272 27 60~79 3 1 874 46 ≥80 4 146 9 体质量指数(kg/m2) <18.5 1 244 2 13.62 0.009 18.5~23.9 2 1 777 35 24.0~26.9 3 953 29 27.0~29.9 4 352 10 ≥30.0 5 92 7 糖尿病 有 1 413 15 2.87 0.090 无 0 3 005 68 原发性高血压 有 1 830 20 0.002 0.968 无 0 2 588 63 冠心病 有 1 408 10 0.001 0.975 无 0 3 010 73 贫血 有 1 714 15 0.41 0.523 无 0 2 704 68 低蛋白血症 有 1 271 6 0.06 0.811 无 0 3 147 77 术前肠梗阻 有 1 345 12 1.79 0.181 无 0 3 073 71 手术方式 开腹结直肠癌根治术 1 1 978 59 15.59 <0.001 腹腔镜结直肠癌根治术 2 1 028 9 经自然腔道取标本手术 3 412 15 TNM分期 0~Ⅰ期 1 368 6 1.26 0.739 Ⅱ期 2 1 733 45 Ⅲ期 3 1 047 26 Ⅳ期 4 270 6 表 11 影响3 418例行结直肠癌根治术患者术后发生其他并发症的多因素分析Table 11. Multivariate analysis of postoperative other complications in 3 418 patients undergoing radical resection of rectal cancer临床病理因素 b值 标准误 Wald值 优势比 95%可信区间 P值 年龄(岁) 20~39 -2.30 1.07 4.65 0.10 0.01~0.81 0.031 40~59 -1.24 0.40 9.51 0.29 0.13~0.64 0.002 60~79 -1.00 0.38 6.86 0.37 0.17~0.78 0.009 ≥80a - - - - - - 体质量指数(kg/m2) <18.5 -2.53 0.82 9.52 0.08 0.02~0.40 0.002 18.5~23.9 -1.52 0.44 12.04 0.22 0.09~0.52 0.001 24.0~26.9 -1.06 0.44 5.64 0.35 0.15~0.83 0.018 27.0~29.9 -1.13 0.52 4.82 0.32 0.12~0.89 0.028 ≥30.0a - - - - - - 手术方式 开腹结直肠癌根治术a - - - - - - 腹腔镜结直肠癌根治术 -1.24 0.36 11.84 0.29 0.14~0.59 0.001 经自然腔道取标本手术 0.37 0.30 1.51 1.45 0.80~2.61 0.220 注: a为多分类变量,采用哑变量分析,该变量为哑变量;“-”为此项无讨论
结直肠癌早期症状不明显,当患者发生腹痛、便血、脓血便、贫血等症状时,可能已失去早期内镜切除时机,需行手术治疗和(或)放化疗[11‑12]。近年来,随着超声刀、腔内直线切割闭合器、血管夹和腹腔镜技术的发展,腹腔镜技术已广泛用于结直肠肿瘤的外科治疗[13‑15]。本研究结果显示:腹腔镜结直肠癌根治术、NOSES等微创手术方式已逐渐成为治疗结直肠癌的主流手术方式。腹腔镜通过光学聚焦,手术视野更加清晰,解剖结构易辨认,更容易找准组织间隙进行锐性分离,更精细清扫淋巴结,可有效避免手术副损伤。自2013年王锡山教授团队提出NOSES理念以来,现已广泛用于临床实践。NOSES可在全腹腔镜视野下进行组织精细解剖,通过自然腔道将手术标本取出,避免腹部辅助切口。目前多项研究结果已证实:在严格遵循无菌、无瘤原则前提下,NOSES安全、可行,其在减少术中出血量和术后并发症、提高术后生命质量等方面均优于腹腔镜手术[9,16‑18]。
一、不同手术方式的适应证
开腹手术、腹腔镜手术、NOSES是不同时代发展的产物,具有严格的适应证[19]。本研究结果显示:女性、年龄为40~69岁患者施行NOSES的比例更高。这可能与行NOSES结直肠恶性肿瘤患者主要通过阴道取出标本,40~69岁患者对NOSES理念的接受程度更高有关。肥胖症患者肠系膜更厚,经自然腔道取出标本的难度非常大,行NOSES患者BMI≤27.0 kg/m2比例更高。合并冠心病或其他严重疾病患者对气腹建立和长时间深度麻醉耐受不佳,多选择开腹手术以尽量缩短手术时间[20‑21]。尽管结直肠肿瘤均可通过自然腔道取出,但本研究结果显示:与开腹、腹腔镜结直肠癌根治术比较,行NOSES直肠癌患者比例更高。这与直肠恶性肿瘤的高发病率以及经肛门取标本的便捷度和可行性有关。有术前检查结果显示:与开腹、腹腔镜结直肠癌根治术比较,行NOSES患者CEA和CA19‑9阳性比例更低。这可能与NOSES适应证对肿瘤最大径以及局部分期的要求相关[22‑23]。
二、不同手术方式的围手术期效果
与腹腔镜结直肠癌根治术和NOSES比较,开腹结直肠癌根治术手术时间更短,但术中出血量更多,术后首次肛门排气时间、术后进食流质食物时间、术后住院时间延长,造瘘情况、术后转入ICU比例更高;与开腹、腹腔镜结直肠癌根治术比较,施行NOSES患者手术时间、术中出血量、造瘘情况、术后首次肛门排气时间、术后进食流质食物时间、术后转入ICU、术后住院时间均有优势。NOSES全程在腹腔镜下操作,手术视野清晰,通过放大影像,在进行组织分离及标本切除时,更利于精细解剖操作,减少术中血管损伤[10]。术中可借助超声刀分离,增强止血效果,进一步减少术中出血量。全腹腔镜下精细操作对肠道血流动力学影响更小,不易造成黏膜屏障损伤,术后肠道功能恢复更快,缩短术后进食及住院时间。但这也与NOSES更严格适应证选择标准有关。
三、不同手术方式患者的术后组织病理学特征
3种不同手术方式治疗结直肠癌患者的肿瘤组织学类型腺癌比例均较高,肿瘤分化程度多为中分化。与开腹、腹腔镜结直肠癌根治术比较,施行NOSES患者的肿瘤最大径更小,术后TNM分期更早。这与术前血清学评估结果相吻合[22]。3种手术方式治疗结直肠癌患者淋巴结检出数目比较,差异有统计学意义,其中开腹结直肠癌根治术淋巴结检出数目高于腹腔镜结直肠癌根治术和NOSES。这说明开腹手术对淋巴结清扫更有优势。淋巴结检出数目不足常会导致对术后TNM分期的误判,是预后不良重要危险因素[24‑25]。3种手术方式治疗结直肠癌患者的手术切缘均为R0。这提示其手术安全性相当。
四、患者术后并发症发生及影响因素分析
与开腹、腹腔镜结直肠癌根治术比较,施行NOSES患者术后肠梗阻、切口并发症、肺部感染发生率低。患者术后疼痛减轻能减少术后并发症发生,改善手术体验[26‑27]。多因素分析结果显示:腹腔镜结直肠癌根治术和NOSES患者发生术后肠梗阻、切口并发症的风险更低;但施行腹腔镜结直肠癌根治术患者术后肺部感染风险更高。施行腹腔镜手术患者受CO2气腹影响,呼吸系统不良事件的发生率较高[28]。与NOSES比较,腹腔镜手术存在辅助切口,切口疼痛常阻止患者早期下床活动,增加肺部感染发生率。
本研究结果显示:与年龄≥80岁的患者比较,年龄为20~39岁与40~59岁的患者术后发生肠梗阻的风险更低。这与既往研究结果基本一致[29‑30]。尽管既往研究结果显示:肥胖症患者发生切口感染的风险更高[31‑32]。本研究结果显示:与BMI≥30.0 kg/m2的患者比较,BMI为24.0~26.9 kg/m2患者发生术后切口相关并发症的风险更低。此外,与TNM分期为Ⅳ期结直肠癌患者比较,0~Ⅰ期患者发生肺感染的风险更低。这可能与早期结直肠癌患者术后恢复更快相关。与年龄≥80岁、BMI≥30.0 kg/m2的患者比较,年龄<80岁和BMI<30 kg/m2患者发生术后其他并发症的风险更低。这提示高龄及肥胖症患者更容易发生术后并发症[33‑35]。
综上,开腹结直肠癌根治术的手术适应证更广,手术时间更短,但围手术期治疗效果不及腹腔镜结直肠癌根治术和NOSES。具有手术适应证时,患者施行腹腔镜结直肠癌根治术和NOSES可获得较好的手术效果以及更低术后并发症发生率。
本研究中所有手术方案的设计、实践由王锡山教授指导与示范。特别感谢王锡山教授对本研究中的手术病例做出的巨大贡献。汤庆超:研究设计,论文撰写;熊寰、王玉柳明、胡汉卿、金英虎:统计学分析,协助论文修改;汤庆超、袁子茗、郁雷、黄睿、刘明:协助构建数据库,指导统计学分析;王贵玉、王锡山:提出科学问题,指导研究设计和统计学分析,指导论文修改所有作者均声明不存在利益冲突汤庆超, 熊寰, 王玉柳明, 等. 不同结直肠癌根治术的临床疗效与术后并发症影响因素分析附3 418例报告)[J]. 中华消化外科杂志, 2023, 22(1: 131-143. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20221121-00701.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cn115610-20221121-22701
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表 1 3 418例结直肠癌患者施行不同手术方式术中和术后情况比较
Table 1 Comparison of intraoperative and postoperative situations in 3 418 patients undergoing radical resection of rectal cancer with different surgical approaches
手术方式 例数 手术时间[M(范围),min] 术中出血量[M(范围),mL] 造瘘情况(例) 永久性造口 预防性造口 未造瘘 开腹结直肠癌根治术 1 978 145(55~460) 100(30~1 000) 435 88 1 455 腹腔镜结直肠癌根治术 1 028 175(80~450) 50(10~800) 172 112 744 经自然腔道取标本手术 412 180(80~400) 30(5~500) 0 45 367 统计量值 H=291.38 H=518.56 χ²=153.82 P值 <0.001 <0.001 <0.001 表 2 施行不同手术方式的3 418例结直肠癌患者术前临床特征比较
Table 2 Comparison of preoperative clinical characteristics in 3 418 patients undergoing radical resection of rectal cancer with different surgical approaches
临床资料 手术方式(例) χ²值 P值 开腹结直肠癌根治术 腹腔镜结直肠癌根治术 经自然腔道取标本手术 性别 男 1 208 664 188 45.42 <0.001 女 770 364 224 年龄(岁)a 20~39 84 24 18 21.07 <0.001 40~59 731 351 190 60~79 1 077 611 186 ≥80 86 42 18 体质量指数(kg/m2)a <18.5 141 66 37 46.79 <0.001 18.5~23.9 944 570 263 24.0~26.9 598 269 86 27.0~29.9 235 93 24 ≥30.0 60 30 2 基础疾病b 糖尿病 253 128 32 8.29 0.016 原发性高血压 503 263 64 19.51 <0.001 冠心病 275 103 30 19.36 <0.001 贫血 533 172 9 141.89 <0.001 低蛋白血症 22 48 2 74.75 <0.001 肠梗阻 286 57 2 106.89 <0.001 肿瘤位置 直肠 941 618 302 214.08 <0.001 左半结肠 512 247 91 右半结肠 525 163 13 多原发癌 0 0 6 术前癌胚抗原c 正常 1 050 523 327 120.87 <0.001 异常 645 331 77 术前CA19‑9d 正常 1 345 737 373 104.79 <0.001 异常 338 117 31 注: a应用非参数检验比较;b施行开腹结直肠癌根治术、腹腔镜结直肠癌根治术、经自然腔道取标本手术患者合并基础疾病分别为1 424、677、136例,同1例患者合并多种疾病;c施行开腹结直肠癌根治术、腹腔镜结直肠癌根治术、经自然腔道取标本手术患者术前未检测癌胚抗原分别为283、174、8例;d施行开腹结直肠癌根治术、腹腔镜结直肠癌根治术、经自然腔道取标本手术患者术前未检测CA19‑9分别为295、174、8例表 3 施行不同手术方式的3 418例结直肠癌患者术后组织病理学特征比较
Table 3 Comparison of postoperative histopathological characteristics in 3 418 patients undergoing radical resection of rectal cancer with different surgical approaches
术后病理学特征 手术方式(例) 统计量值 P值 开腹结直肠癌根治术 腹腔镜结直肠癌根治术 经自然腔道取标本手术 肿瘤组织学类型 腺癌 827 302 283 χ²=535.99 <0.001 管状腺癌 703 564 44 黏液腺癌 403 148 17 其他类型 45 14 68 肿瘤分化程度 高分化癌 108 120 48 χ²=56.79 <0.001 中分化癌 1 560 797 324 低分化癌或未分化癌 310 111 40 肿瘤最大径(cm) <5 1 003 608 326 χ²=115.81 <0.001 ≥5 975 420 86 淋巴结检出数目a H=40.18 <0.001 神经侵犯 是 837 395 233 χ²=40.04 <0.001 否 1 141 633 179 血管侵犯 是 642 262 113 χ²=16.94 <0.001 否 1 336 766 299 淋巴结侵犯 是 727 301 105 χ²=29.47 <0.001 否 1 251 727 307 肿瘤环周切缘 阳性 0 0 0 χ²=0.00 1.000 阴性 1 978 1 028 412 T分期b Tis~T1期 28 29 73 H=263.92 <0.001 T2期 152 76 91 T3期 812 425 175 T4期 986 498 73 N分期b N0期 1 214 678 305 H=25.57 <0.001 N1~2期 764 350 107 M分期b M0期 1 764 981 403 H=57.30 <0.001 M1期 214 47 9 TNM分期b 0期 0 0 31 H=134.90 <0.001 Ⅰ期 148 76 113 Ⅱ期 995 581 157 Ⅲ期 621 324 102 Ⅳ期 214 47 9 注: a施行开腹结直肠癌根治术、腹腔镜结直肠癌根治术、经自然腔道取标本手术患者淋巴结检出数目以[M(范围)]表示,分别为15(1~65)枚、14(2~46)枚、14(10~42)枚;TNM分期采用美国癌症联合委员会第7版分期;b应用非参数检验比较表 4 影响3 418例行结直肠癌根治术患者术后发生肠梗阻的单因素分析
Table 4 Univariate analysis of postoperative intestinal obstruction in 3 418 patients undergoing radical resection of rectal cancer
临床病理因素 赋值 例数 肠梗阻(例) χ²值 P值 性别 男 1 2 060 239 0.09 0.763 女 0 1 358 153 年龄(岁) 20~39 1 126 11 8.00 0.046 40~59 2 1 272 128 60~79 3 1 874 229 ≥80 4 146 24 体质量指数(kg/m2) <18.5 1 244 27 2.75 0.601 18.5~23.9 2 1 777 193 24.0~26.9 3 953 118 27.0~29.9 4 352 40 ≥30.0 5 92 14 糖尿病 有 1 413 49 0.07 0.788 无 0 3 005 343 原发性高血压 有 1 830 113 4.97 0.026 无 0 2 588 279 冠心病 有 1 408 58 3.44 0.064 无 0 3 010 334 贫血 有 1 714 113 16.88 <0.001 无 0 2 704 279 低蛋白血症 有 1 271 46 8.79 0.003 无 0 3 147 346 术前肠梗阻 有 1 345 50 3.46 0.063 无 0 3 073 342 手术方式 开腹结直肠癌根治术 1 1 978 309 88.06 <0.001 腹腔镜结直肠癌根治术 2 1 028 75 经自然腔道取标本手术 3 412 8 TNM分期 0~Ⅰ期 1 368 20 14.94 0.002 Ⅱ期 2 1 733 212 Ⅲ期 3 1 047 129 Ⅳ期 4 270 31 表 5 影响3 418例行结直肠癌根治术患者术后发生肠梗阻的多因素分析
Table 5 Multivariate analysis of postoperative intestinal obstruction in 3 418 patients undergoing radical resection of rectal cancer
临床病理因素 b值 标准误 Wald值 优势比 95%可信区间 P值 年龄(岁) 20~39 -0.77 0.39 3.86 0.46 0.21~1.00 0.049 40~59 -0.53 0.25 4.55 0.59 0.36~0.96 0.033 60~79 -0.35 0.24 2.13 0.71 0.44~1.13 0.145 ≥80a - - - - - - 原发性高血压 -0.20 0.12 2.79 0.82 0.64~1.04 0.095 贫血 -0.23 0.13 3.14 0.79 0.62~1.03 0.076 低蛋白血症 -0.12 0.18 0.42 0.89 0.62~1.27 0.518 手术方式 开腹结直肠癌根治术a - - - - - - 腹腔镜结直肠癌根治术 -0.86 0.14 39.01 0.43 0.33~0.56 <0.001 经自然腔道取标本手术 -2.03 0.37 30.45 0.13 0.06~0.27 <0.001 TNM分期 0~Ⅰ期 -0.29 0.31 0.93 0.75 0.41~1.36 0.335 Ⅱ期 0.25 0.21 1.43 1.29 0.86~1.93 0.227 Ⅲ期 0.28 0.22 1.69 1.32 0.87~2.02 0.194 Ⅳ期a - - - - - - 注: a为多分类变量,采用哑变量分析,该变量为哑变量;“-”为此项无表 6 影响3 418例行结直肠癌根治术患者术后发生切口并发症的单因素分析
Table 6 Univariate analysis of postoperative incision complications in 3 418 patients undergoing radical resection of rectal cancer
临床病理因素 赋值 例数 切口并发症(例) χ²值 P值 性别 男 1 2 060 111 0.03 0.865 女 0 1 358 75 年龄(岁) 20~39 1 126 6 2.37 0.500 40~59 2 1 272 68 60~79 3 1 874 100 ≥80 4 146 12 体质量指数(kg/m2) <18.5 1 244 16 22.80 <0.001 18.5~23.9 2 1 777 106 24.0~26.9 3 953 27 27.0~29.9 4 352 27 ≥30.0 5 92 10 糖尿病 有 1 413 24 0.13 0.724 无 0 3 005 162 原发性高血压 有 1 830 40 0.83 0.364 无 0 2 588 146 冠心病 有 1 408 19 0.56 0.456 无 0 3 010 167 贫血 有 1 714 33 1.18 0.278 无 0 2 704 153 低蛋白血症 有 1 271 12 0.59 0.443 无 0 3 147 174 术前肠梗阻 有 1 345 22 0.65 0.419 无 0 3 073 164 手术方式 开腹结直肠癌根治术 1 1 978 130 13.33 0.001 腹腔镜结直肠癌根治术 2 1 028 45 经自然腔道取标本手术 3 412 11 TNM分期 0~Ⅰ期 1 368 8 16.20 0.001 Ⅱ期 2 1 733 117 Ⅲ期 3 1 047 45 Ⅳ期 4 270 16 表 7 影响3 418例行结直肠癌根治术患者术后发生切口并发症的多因素分析
Table 7 Multivariate analysis of postoperative incision complications in 3 418 patients undergoing radical resection of rectal cancer
临床病理因素 b值 标准误 Wald值 优势比 95%可信区间 P值 体质量指数(kg/m2) <18.5 -0.54 0.43 1.60 0.58 0.25~1.34 0.205 18.5~23.9 -0.59 0.35 2.79 0.56 0.28~1.11 0.095 24.0~26.9 -1.43 0.39 13.44 0.24 0.11~0.51 <0.001 27.0~29.9 -0.37 0.39 0.89 0.69 0.32~1.49 0.345 ≥30.0a - - - - - - 手术方式 开腹结直肠癌根治术a - - - - - - 腹腔镜结直肠癌根治术 -0.47 0.18 6.79 0.63 0.44~0.89 0.009 经自然腔道取标本手术 -0.78 0.33 5.75 0.46 0.24~0.87 0.017 TNM分期 0~Ⅰ期 -0.86 0.45 3.64 0.42 0.18~1.02 0.056 Ⅱ期 0.20 0.28 0.50 1.22 0.71~2.10 0.478 Ⅲ期 -0.30 0.30 0.96 0.74 0.41~1.35 0.328 Ⅳ期a - - - - - - 注: a为多分类变量,采用哑变量分析,该变量为哑变量;“-”为此项无表 8 影响3 418例行结直肠癌根治术患者术后发生肺部感染的单因素分析
Table 8 Univariate analysis of postoperative pulmonary infection in 3 418 patients undergoing radical resection of rectal cancer
临床病理因素 赋值 例数 肺部感染(例) χ²值 P值 性别 男 1 2 060 73 0.06 0.807 女 0 1 358 46 年龄(岁) 20~39 1 126 2 1.54 0.674 40~59 2 1 272 45 60~79 3 1 874 66 ≥80 4 146 6 体质量指数(kg/m2) <18.5 1 244 8 9.38 0.052 18.5~23.9 2 1 777 71 24.0~26.9 3 953 20 27~29.9 4 352 17 ≥30.0 5 92 3 糖尿病 有 1 413 11 0.94 0.333 无 0 3 005 108 原发性高血压 有 1 830 27 0.17 0.680 无 0 2 588 92 冠心病 有 1 408 12 0.40 0.526 无 0 3 010 107 贫血 有 1 714 19 1.81 0.179 无 0 2 704 100 低蛋白血症 有 1 271 11 0.29 0.589 无 0 3 147 108 术前肠梗阻 有 1 345 11 0.10 0.754 无 0 3 073 108 手术方式 开腹结直肠癌根治术 1 1 978 51 20.44 <0.001 腹腔镜结直肠癌根治术 2 1 028 58 经自然腔道取标本手术 3 412 10 TNM分期 0~Ⅰ期 1 368 1 19.76 <0.001 Ⅱ期 2 1 733 80 Ⅲ期 3 1 047 32 Ⅳ期 4 270 6 表 9 影响3 418例行结直肠癌根治术患者术后发生肺部感染的多因素分析
Table 9 Multivariate analysis of postoperative pulmonary infection in 3 418 patients undergoing radical resection of rectal cancer
临床病理因素 b值 标准误 Wald值 优势比 95%可信区间 P值 手术方式 开腹结直肠癌根治术a - - - - - - 腹腔镜结直肠癌根治术 0.77 0.20 14.97 2.15 1.46~3.18 <0.001 经自然腔道取标本手术 0.21 0.36 0.36 1.24 0.62~2.49 0.547 TNM分期 0~Ⅰ期 -2.27 1.09 4.34 0.10 0.01~0.88 0.037 Ⅱ期 0.58 0.43 1.79 1.78 0.76~4.16 0.181 Ⅲ期 0.17 0.45 0.13 1.18 0.48~2.87 0.717 Ⅳ期a - - - - - - 注: a为多分类变量,采用哑变量分析,该变量为哑变量;“-”为此项无表 10 影响3 418例行结直肠癌根治术患者术后发生其他并发症的单因素分析
Table 10 Univariate analysis of postoperative other complications in 3 418 patients undergoing radical resection of rectal cancer
临床病理因素 赋值 例数 其他并发症(例) χ²值 P值 性别 男 1 2 060 36 0.47 0.492 女 0 1 358 47 年龄(岁) 20~39 1 126 1 10.53 0.015 40~59 2 1 272 27 60~79 3 1 874 46 ≥80 4 146 9 体质量指数(kg/m2) <18.5 1 244 2 13.62 0.009 18.5~23.9 2 1 777 35 24.0~26.9 3 953 29 27.0~29.9 4 352 10 ≥30.0 5 92 7 糖尿病 有 1 413 15 2.87 0.090 无 0 3 005 68 原发性高血压 有 1 830 20 0.002 0.968 无 0 2 588 63 冠心病 有 1 408 10 0.001 0.975 无 0 3 010 73 贫血 有 1 714 15 0.41 0.523 无 0 2 704 68 低蛋白血症 有 1 271 6 0.06 0.811 无 0 3 147 77 术前肠梗阻 有 1 345 12 1.79 0.181 无 0 3 073 71 手术方式 开腹结直肠癌根治术 1 1 978 59 15.59 <0.001 腹腔镜结直肠癌根治术 2 1 028 9 经自然腔道取标本手术 3 412 15 TNM分期 0~Ⅰ期 1 368 6 1.26 0.739 Ⅱ期 2 1 733 45 Ⅲ期 3 1 047 26 Ⅳ期 4 270 6 表 11 影响3 418例行结直肠癌根治术患者术后发生其他并发症的多因素分析
Table 11 Multivariate analysis of postoperative other complications in 3 418 patients undergoing radical resection of rectal cancer
临床病理因素 b值 标准误 Wald值 优势比 95%可信区间 P值 年龄(岁) 20~39 -2.30 1.07 4.65 0.10 0.01~0.81 0.031 40~59 -1.24 0.40 9.51 0.29 0.13~0.64 0.002 60~79 -1.00 0.38 6.86 0.37 0.17~0.78 0.009 ≥80a - - - - - - 体质量指数(kg/m2) <18.5 -2.53 0.82 9.52 0.08 0.02~0.40 0.002 18.5~23.9 -1.52 0.44 12.04 0.22 0.09~0.52 0.001 24.0~26.9 -1.06 0.44 5.64 0.35 0.15~0.83 0.018 27.0~29.9 -1.13 0.52 4.82 0.32 0.12~0.89 0.028 ≥30.0a - - - - - - 手术方式 开腹结直肠癌根治术a - - - - - - 腹腔镜结直肠癌根治术 -1.24 0.36 11.84 0.29 0.14~0.59 0.001 经自然腔道取标本手术 0.37 0.30 1.51 1.45 0.80~2.61 0.220 注: a为多分类变量,采用哑变量分析,该变量为哑变量;“-”为此项无 -
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