胰腺囊性肿瘤（pancreatic cystic neoplasm,PCN）是以囊性病变为特征的胰腺肿瘤,随着影像学技术的发展,PCN检出率呈逐渐升高趋势^[1]。PCN发病率较低,但在>70岁的老年患者中达10%^[2]。临床常见的PCN主要分为浆液性囊腺瘤（serous cystic neoplasm,SCN）、黏液性囊腺瘤（mucinous cystic neoplasm,MCN）、导管内乳头状黏液瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN）、实性假乳头状瘤（solid pseudopapillary neoplasm,SPN）等^[3]。PCN的种类繁多,不同类别及分型的良恶性差异较大,治疗方式选择也不尽相同。目前国内外已相继发布多个版本的PCN临床指南,但近年来更新较缓慢。

根据笔者临床经验,PCN尤其好发于老年患者,在治疗过程中需要临床医师特殊关注该人群,通常需要仔细评估、权衡利弊后,方能选择最佳治疗方案。鉴于老年患者的特殊性,笔者结合现有指南与临床经验,对老年PCN患者的诊断、手术指征、全程管理策略进行综合阐述,以期提高广大外科医师对于此类疾病的重视。

一、老年PCN的分类及发病特点

老年PCN主要以SCN、IPMN、MCN多见,好发于50~70岁。1项基于我国人口的流行病学研究结果显示：PCN的MRI检查检出率为1.93%,且发病率随年龄增加而升高^[4]。多数患者为体格检查时偶然发现,或出现腹痛等不典型症状而就诊。PCN多体积较小,占位效应弱,梗阻性黄疸少见^[5]。SCN多呈蜂窝样改变,并伴有不同程度钙化,常伴中央纤维瘢痕形成,绝大多数为良性肿瘤,极少发生恶变。IPMN则较为复杂,根据病变累及部位,可分为主胰管型、分支胰管型及混合型3种。病变胰管内壁黏膜呈颗粒状,并伴有典型乳头状结节,可阻塞主胰管,导致反复发作胰腺炎,也可出现外分泌功能不全表现。MCN多位于胰腺体尾部,呈圆形或卵圆形,部分可见肿瘤周边蛋壳样钙化征,有较高的恶性倾向。不同类型PCN特征汇总见表1^[6‑7]。

表  1  不同类型胰腺囊性肿瘤特征汇总

Table  1.  Summary of the characteristics of different types of pancreatic cystic tumors

胰腺囊性肿瘤类型	发病年龄	性别分布	典型表现	临床特征	恶性潜能
浆液性囊腺瘤	50~70岁	女性占比为70%	多呈蜂窝样改变,伴有不同程度钙化,部分可见中央瘢痕	腹痛、黄疸、腹部包块	极小
黏液性囊腺瘤	50~70岁	女性占比为90%~95%	多呈圆形、卵圆形,其内可含多个囊腔,部分可见蛋壳样周边钙化	多为偶然发现,可伴腹痛,多无明显症状	10%~39%
导管内乳头状黏液瘤	50~70岁	男女占比相当	病变胰管呈节段性、弥漫性扩张,内壁黏膜呈颗粒状,部分可见壁结节	进展缓慢,可伴黄疸、胰腺炎、外分泌不全症状	36%~100%

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二、老年PCN的诊断

CT、MRI及MRCP检查是PCN最常用的影像学检查方法。在判断肿瘤与胰管关系、附壁结节情况时,MRI检查具有更好的分辨率,长期随访患者行MRI检查也可减少辐射伤害。在IPMN的诊断及分型的鉴别上,MRCP检查则更具优势。因此,MRI和MRCP检查为影像学检查的首选方式。

对CT及MRI检查表现不典型的PCN,可采用EUS检查对肿瘤的部位、性质、大小进行评估,其对壁结节的识别有更高的灵敏度及特异度。此外,还可通过细针穿刺活组织检查获取组织及囊液,在行细胞病理学检查诊断的同时,完善囊液的生化分析、肿瘤标志物测定、分子分型等,由此可综合提高诊断的准确度。近年来,二代测序技术也被应用于囊液分析,在黏液性肿瘤的区分以及肿瘤良恶性预测中发挥重要作用^[8‑9]。血清CA19‑9升高被认为与IPMN的恶变风险密切相关,灵敏度为79%~100%,欧洲循证指南建议将血清CA19‑9>37 U/mL作为无黄疸症状患者的手术指征^[10‑11]。恶性MCN患者术前血清CA19‑9也较良性患者明显增高^[12‑13]。由此可见,血清CA19‑9水平在区分PCN的良恶性方面发挥重要作用。EUS检查穿刺有助于明确肿瘤类型,但其为有创检查,不作为常规检查手段,可在影像学检查诊断困难时采用。

对于老年PCN患者,术前明确诊断尤为关键。从影像学检查结果将PCN与其他胰腺疾病区分,判断肿瘤与血管、胰管的关系,重点关注壁结节、囊内分隔及钙化情况,并判断有无转移。考虑到老年人的一般情况,应尽量采用无创检查方式,如高度怀疑恶性,可进一步采取细胞学穿刺等检查明确诊断。

三、老年PCN手术指征把握

对于老年PCN患者,手术指征评估应更为严格,不仅要参考指南要求,更要结合老年人的预期生命质量和预期寿命综合考量。

由于SCN极少发生恶变,目前国内外指南对其处理持相对保守态度,对于术前能够明确诊断的老年SCN患者,且无腹痛、黄疸等相关症状者,笔者建议：积极观察随访,对于肿瘤长径的衡量标准亦可放宽,如无压迫症状,亦可积极随访。然而,如患者已出现临床症状、典型侵袭表现,或无法排除恶性、肿瘤生长迅速等,仍需手术切除^[11]。

MCN有一定恶性倾向,其恶变风险达10%~39%^[14]。国内外指南多建议对明确诊断的MCN采取手术治疗^[15‑16]。但有研究结果显示：无临床症状、肿瘤长径<4 cm、无壁结节等危险因素的MCN患者恶变率<0.1%,欧洲循证医学指南也提出对无高危因素的MCN患者可积极随访观察^[17]。笔者认为：老年MCN确诊后应关注是否伴随危险因素,对无临床表现及危险因素的患者可保守观察,以免造成不必要的创伤。如随访过程中出现恶性倾向,需行手术治疗。

主胰管型及混合型IPMN有明显的恶变潜能,指南多建议行手术切除,尤其在出现黄疸症状、胰管明显扩张、伴有壁结节等情况时,更应积极行手术治疗^[15]。分支胰管型IPMN恶变率相对主胰管型及混合型较低,但随着随访时间延长,其恶变率逐渐增加,长期恶变率甚至可达15%^[18‑19]。考虑老年患者对手术的耐受情况及获益,笔者建议：对主胰管型、混合型IPMN以及存在高危因素的分支胰管型老年IPMN患者,应以手术治疗为主；而对无临床症状、未见明确恶性征象的分支胰管型老年IPMN患者,可采取保守观察策略,但应交代肿瘤恶变风险,并保持长期随访。

四、老年PCN手术患者的全程管理

对于老年PCN,不应只着眼于手术本身,笔者建议：更应强调术前、术中、术后全程管理,重视围手术期安全与康复,发挥多学科团队协作力量,全面保障患者安全。

（一）积极完善术前评估

老年患者多伴有较多合并症,手术及麻醉风险高。已有的研究结果显示：2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心血管事件是老年患者行胰十二指肠切除术后90 d死亡的独立危险因素^[20]。术前积极控制合并症,完善麻醉风险评估具有重要意义。对于高危患者,术前应组织多学科团队协作,尽量由高年资麻醉医师参与手术,必要时术后进入ICU过渡。术前适当进行宣传与教育可缓解患者的焦虑情绪,提高患者术后依从性。老年PCN患者术前需完善营养风险评分,对高风险患者可行术前营养支持。

（二）手术决策

目前大部分指南推荐PCN行规则切除。对于胰腺边缘性肿瘤可考虑行局部剜除术,应选择恶性程度低、肿瘤较小、且距主胰管有一定距离的肿瘤。但剜除术存在切缘不足、胰管损伤的可能,同时创面难以处理,术后胰瘘发生率较高。1项纳入16项研究的Meta分析结果显示：虽然PCN行局部剜除的手术时间较短,术后内、外分泌功能不全发生率较低,但其术后胰瘘发生率高于规则切除^[21]。老年患者身体状况通常较差,术后恢复慢,胰瘘等严重并发症可影响总体预后,而对恶性程度较低的PCN是否应行手术切除仍存在争议。因此,笔者认为：对于需要行手术治疗的老年PCN患者,建议采取胰腺规则切除。

微创手术具有创伤小、术后患者疼痛反应轻、住院时间短等优势^[22]。对于渡过学习曲线的成熟胰腺外科医师,可优先选择微创手术方式^[23]。2022年Liu等^[20]开展的多中心回顾性研究,比较年龄>75岁的老年患者行机器人胰十二指肠切除术与开腹胰十二指肠切除术的围手术期情况。其研究结果显示：机器人胰十二指肠切除术患者在手术时间、术中出血量及术后住院时间方面均显著优于开腹胰十二指肠切除术。此结果肯定了老年患者行机器人胰十二指肠切除术的安全性。上述研究提示微创手术处理胰腺肿物的应用价值,但手术应以患者安全及根治性角度出发,根据术中情况可适时中转开腹。对于老年患者,更应强调手术安全。

此外,由于胰腺手术时间较长,体液丢失、低体温状态等会降低患者的抵抗力,老年患者更应注意术中液体管理与保温,但术中过量补液会导致胃肠道水肿,不仅不利于吻合口愈合,反而会增加术后并发症的发生。因此,在麻醉过程中血流动力学指标监测也尤为重要。

（三）术后管理

1.疼痛管理：应重视老年PCN患者术后的疼痛管理,充分镇痛可使患者早期下床活动,同时有助于进行呼吸功能锻炼,可有效预防下肢静脉血栓、肺部感染等卧床相关并发症。

2.术后营养支持：术后早期恢复肠内营养有助于肠道功能恢复,但其对胰瘘等并发症的影响尚不明确。我国加速康复外科指南推荐胰十二指肠切除术后患者可早期进食,术后第1天可给予清淡饮食,可根据患者意愿逐渐过渡至流质食物、半流质食物^[24]。但有研究结果显示：胰腺术后过早的肠内营养可能与胰瘘、乳糜漏有关,且并未改善胃排空障碍等情况^[25‑26]。老年患者胃肠道功能较差,术后早期进食可能会增加胰瘘等并发症发生风险,笔者建议：应谨慎开展早期进食,先予全肠外营养,逐步过渡至肠内营养。

3.腹腔引流管的管理：胰腺术后通常会常规放置腹腔引流管,而在引流管拔除时机方面,目前认为早期拔管有利于加速患者康复,但应该对胰瘘并发症进行评估。笔者团队单中心RCT结果显示：若患者胰腺术后第1、3天引流液淀粉酶浓度<5 000 U/L,且术后3 d每天引流液量<300 mL,术后第3天拔除引流管可降低胰十二指肠切除术后并发症的发生率^[27]。虽然目前术后引流管的管理仍存在争议,但笔者认为：老年胰腺术后患者应常规放置腹腔引流管,积极观察引流液量及性状,并监测淀粉酶变化,在警惕胰瘘发生的同时逐步退管,尽早拔管。

（四）积极随访

1.患者术后随访：老年PCN术后随访方案应根据肿瘤的病理学类型制订。对于SCN及非侵袭性MCN无需术后长期随访,侵袭性MCN及IPMN应同胰腺癌术后随访方案^[11,15]。非侵袭性IPMN术后随访方案争议较大,2017年福冈指南建议合并高危因素的IPMN患者每年随访≥2次,其他术后患者每6~12个月随访1次即可^[15]。欧洲循证医学指南指出IPMN术后患者应终生随访,伴有高级别不典型增生的IPMN、主胰管型IPMN术后应每6个月随访1次,2年后可调整至每年1次；随访方式首选MRI、MRCP检查,必要时可联合EUS检查明确诊断^[11]。笔者认为：术后定期随访可及时发现肿瘤复发情况,改善患者预后。老年PCN术后随访应考虑患者的耐受情况,以无创检查为主,在保证随访效果的同时,避免造成不必要的创伤。

2.非手术患者随访观察：对缺乏手术指征的无症状老年患者建议行规律体格检查。国内外指南均缺乏客观临床随访观察资料作为证据,目前主要根据医师的临床判断、患者合并症情况及手术意愿进行综合判断。1项发表于《GUT》杂志的前瞻性研究结果显示：SCN生长速度缓慢,但肿瘤生长速度随着年龄增长而加快,因此,无症状的SCN患者也建议积极随访^[28]。有研究结果显示：分支胰管型IPMN患者随访15年的恶变率可达15%^[18‑19]。由此可见,对分支胰管型IPMN患者的长期随访格外重要。对无高危因素的IPMN患者,欧洲循证医学指南建议每6个月随访1次,1年后可调整至每年1次,但如有手术指征,则应立即行手术治疗^[11]。笔者认为：SCN增长速度随年龄增长而增加,分支胰管型IPMN患者恶变率随着随访时间延长显著升高。因此,无明确手术指征的老年PCN患者应积极随诊,随访的周期应基于肿瘤大小、生长速度、囊壁结节、主胰管直径等,制订个体化随访方案。

五、结语

尽管目前PCN的诊断与治疗已取得一定进展,但由于其分型复杂、具有恶性潜能等特点,诊断与治疗策略仍存在争议。随着筛查手段的不断完善,PCN的无症状检出率逐渐升高,老年人作为PCN的好发群体,亟待制订相应临床诊断与治疗策略为老年PCN患者提供指导建议。老年患者一般状况多较复杂,大多合并基础疾病,因此,在术前、术中及术后全程管理中需要多学科共同参与,提高围手术期综合管理能力,从而为老年患者的安全保驾护航。同时,外科医师需要充分衡量患者手术风险与获益,严格把握手术适应证,对于手术指征尚不明确的患者可适当采取保守观察策略。目前关于老年PCN患者群体诊断与治疗的临床研究较少,现有指南缺少针对性指导意见。笔者建议：各医学中心应积极加强合作,逐步开展高质量前瞻性研究,制订老年PCN的诊断与治疗规范,努力改善患者的预后及生命质量。