Research advances of the prognostic value of onodera prognostic nutrition index for mali-gnant tumors of digestive systems
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摘要:
小野寺预后营养指数(OPNI)是一个简单、有效的参数。它由血清白蛋白水平和外周血淋巴细胞计数计算获得。最初,OPNI用于评估术前营养状态和手术风险。近年来研究者发现其与许多肿瘤的预后有关。简单、精确的预后评估有助于消化系统恶性肿瘤治疗方法的选择,并且可以帮助确定最佳的术前治疗和手术时机,提高消化系统恶性肿瘤患者生存率。笔者回顾国内外研究,总结OPNI对消化系统恶性肿瘤预后预测价值的研究进展。
Abstract:Onodera prognostic nutrition index (OPNI) is a simple and effective parameter. It is calculated by serum albumin level and peripheral blood lymphocyte count. Initially, OPNI is used to assess preoperative nutritional status and surgical risk. In recent years, researchers have found that OPNI is related to the prognosis of many tumors. Simple and accurate prognosis evaluation can help to select treatment methods for digestive system malignant tumors, determine the best pre-operative treatment time and operation time, and improve the survival rate of patients with diges-tive system malignant tumors. The authors review the related literatures at home and abroad, and summarize the research advances in the prognostic value of OPNI for malignant tumors of digestive systems.
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消化系统恶性肿瘤是指源于消化道和附属消化腺恶性肿瘤的总称,包括胃癌、食管癌、结直肠癌、肝癌、胰腺癌、胆囊癌等,其发病率和病死率均约占全世界恶性肿瘤的50%以上[1]。越来越多的研究结果显示:营养状态和全身炎症与肿瘤患者长期预后有关[2‑5]。与营养状态和免疫功能正常的患者比较,营养状态和免疫功能较差的患者预后更差[6]。因此,确定有效的营养和免疫学指标评估患者预后,以确定最佳术前治疗和手术时机至关重要。20世纪80年代,日本小野寺团队基于患者营养状态及免疫功能提出1项预后指标,即小野寺预后营养指数(onodera prognostic nutritional index,OPNI)=血清Alb水平(g/L)+5×外周血淋巴细胞计数×109/L,其具有方便、快捷、获取简单、创伤小、无主客观因素干扰等优势[7]。2014年,Sun等[8]对14项研究包括3 413例恶性肿瘤患者的荟萃分析结果显示:低OPNI患者总生存率(HR=1.80,95%CI为1.59~2.04)和恶性肿瘤特异性生存率(HR=2.45,95%CI为1.31~4.58)会显著降低。这提示低OPNI可能是恶性肿瘤患者预后的危险因素。此外,低OPNI亦与术后并发症相关(OR=2.45,95%CI为1.31~4.58)[7]。目前国内外研究中,对于OPNI的分界值尚无统一标准。有研究采用OPNI=45作为分界值,将<45定义为低OPNI,而多数研究采用中位数作为分界值,数值为45~49[9]。笔者回顾国内外相关文献,总结OPNI对消化系统恶性肿瘤预后的预测价值。
一、胃癌
大部分胃癌患者就诊时伴营养不良、不同程度的消瘦等表现,甚至部分患者会发生恶病质。此外,胃癌是一类异质性肿瘤,其形态和分子遗传学特征与营养状态密切相关。因此,外周血细胞可能反映患者对恶性肿瘤的炎症和免疫反应,对确定患者的治疗反应和临床结果至关重要[2‑3]。
2019年Li等[10]对25项研究合计14 403例胃癌患者的荟萃分析结果显示:术前OPNI较低患者的总生存率(HR=1.81,95%CI为1.56~2.09,P=0.000)和无复发生存率(HR=1.82,95%CI为1.20~2.77,P=0.005)显著降低且术后并发症发生率(HR=1.77,95%CI为1.44~2.17,P=0.000)和病死率(HR=5.14,95%CI为2.23~11.79,P=0.000)较高。2020年Xishan等[11]对245例胃癌患者的临床资料分析结果显示:低OPNI是胃癌患者术后预后不良的重要危险因素(HR=2.57,95%CI为0.69~4.45,P=0.033);术前OPNI较低患者的总生存率显著降低(HR=2.43,95%CI为0.57~4.28,P=0.028)。上述研究结果显示:低OPNI可能与胃癌的临床和病理学特征有关[10‑11]。Oyama等[12]通过OPNI预测184例终末期胃癌患者短期预期寿命,结果显示:患者预期寿命越短,OPNI越低;多数患者死亡前8周、4周和1周的OPNI分别低于40.4、38.3和35.5;灵敏度为80%。这提示OPNI有助于预测终末期胃癌患者的短期预期寿命。预估预期寿命可以更好地指导临床治疗。对于预期寿命<8周的患者,通常会采用加强姑息治疗而不采用延长寿命治疗。这不仅可以节约医疗资源,还可以减轻患者因“无用”治疗带来的痛苦。
二、食管癌
食管切除术的手术部位可能牵涉2~3个区域,如胸部、腹部和颈部。由于手术切口延长、手术时间延长和术中出血量增加,患者在手术过程中的营养消耗亦可能增加[13‑14]。此外,由于肿瘤引起的吞咽困难导致摄入不足,晚期食管癌患者的营养状态极差。因此,选择合理的术前营养状态评估指标,对预后极为重要。Matsumoto等[15]对84例行食管癌切除术患者的研究结果显示:与术前高OPNI患者比较,术前低OPNI患者的术后并发症发生率较高(P=0.009 4),术后住院时间较长(P=0.000 6),术后6个月生存率(P=0.017 1)与总生存率显著降低(P=0.020 1)。Liao等[16]对12项研究共3 318例食管癌患者的荟萃分析结果显示:低OPNI与较差的总生存率(HR=1.29,95%CI为1.11~1.50,P=0.001)和恶性肿瘤特异性生存率(HR=2.18,95%CI为1.68~2.83,P<0.000 1)相关。Xue等[17]对3 425例食管癌患者的荟萃分析结果显示:与术前高OPNI患者比较,低OPNI的食管癌患者总生存率(HR=1.29,95%CI为1.10~1.50)和恶性肿瘤特异性生存率(HR=2.53,95%CI为1.15~5.57)更差。
OPNI与食管癌呈显著相关,笔者认为这可能是因为营养状态对食管癌非常重要。对于术前低OPNI的食管癌患者,建议进行充分术前准备,如维持水电解质平衡、补充营养等,以降低术后并发症发生率,延长患者生存时间。
三、结直肠癌
Yang等[18]对10项研究纳入3 582例大肠癌患者的荟萃分析结果显示:低OPNI与不良总生存率(HR=1.97,95%CI为1.54~2.53,P<0.001)和恶性肿瘤特异性生存率(HR=1.48,95%CI为1.19~1.85,P=0.001)显著相关;并且基于地理区域、手术方式、TNM分期、样本量或研究质量的亚组分析并未降低OPNI对总生存率的预测价值。Sun等[19]对10项研究合计6 372例结直肠癌患者的荟萃分析结果与上述结果一致。该研究结果还显示:与高OPNI组比较,低OPNI组患者术后并发症发生率显著增加(HR=1.94,95%CI为1.29~2.92,P<0.01)。
笔者认为:对于计划行结直肠癌切除术的患者,早期识别和治疗营养不良可能是改善术后结果的有效举措;OPNI可以成为结直肠癌患者营养不良的有效筛查工具。
四、胃肠间质瘤
目前,相关指南和共识指出:肿瘤位置、大小、有丝分裂指数和肿瘤破裂是反映胃肠间质瘤患者预后的4个因素[20‑22]。随着相关研究的深入,研究者提出更多反映胃肠间质瘤患者预后的独立因素,如细胞增殖指数Ki‑67和术后切缘阳性等[23‑24]。但上述指标获取较困难,且多数指标需要术后获得,导致应用受限。随着OPNI对胃肠道肿瘤预后预测价值的体现,有学者提出OPNI可作为判断胃肠间质瘤预后的有效指标。
Wang等[25]对200例胃肠间质瘤患者的研究结果显示:与术前高OPNI患者比较,术前低OPNI患者的无复发生存率显著降低(HR=0.41,P<0.001)。Wang等[26] 的研究验证了该结果。其纳入235例胃肠间质瘤患者,结果显示:与术前高OPNI患者比较,低OPNI患者的无复发生存率显著降低(HR=5.85,95%CI为1.07~31.96,P=0.041 4)。该研究还发现OPNI与肿瘤原发部位、肿瘤大小、有丝分裂指数、改良的美国国立卫生研究院(NIH)风险、胃肠道出血率和肿瘤破裂相关[25‑26]。
上述2项研究均为单中心回顾性研究,所得结论需要多中心、大样本量研究进行验证。
五、肝细胞癌
目前,与肝细胞癌预后相关的生物标志物包括骨桥蛋白、Wnt通路抑制因子(Dickkopf‑1)、磷脂酰肌醇蛋白多糖‑3(glypican‑3)等[27‑32]。然而,上述生物标志物的相关机制尚未完全阐明,且特异性较差。因此,临床迫切需要新的简单、方便、容易获得的肝细胞癌预后指标。近年来,OPNI在预测肝细胞癌患者预后方面逐渐体现重要价值[33‑35]。
多项研究结果显示:与术前高OPNI肝细胞癌患者比较,术前低OPNI患者的1、3、5年总生存率显著降低,术后并发症发生率显著升高[34‑37]。并且巴塞罗那临床肝癌分期和Alb‑胆红素分级较高的肝细胞癌患者OPNI较低[35]。这提示临床医师可以在肝细胞癌患者手术前常规计算OPNI;当OPNI较低时,术前应给予营养支持治疗,以改善患者预后。
六、胰腺癌
通常胰腺癌患者术前营养状态较差,而营养状态可影响胰腺癌患者术后并发症的发生率和总生存率[38⁃39]。
Kanda等[40]纳入268例行胰腺癌切除术患者,结果显示:术前低OPNI是患者预后不良的独立影响因素(HR=1.73,95% CI为1.21~2.47,P=0.003);术前低OPNI与术后并发症发生率显著相关(HR=2.14,95%CI为1.23~3.73,P=0.007)。Liu等[41]和Li等[42]的荟萃分析结果显示:术前低OPNI是胰腺癌患者术后预后不良的独立影响因素。这2项荟萃分析纳入的研究多数为东南亚患者的回顾性研究,所得结果还需更多地区的前瞻性研究验证。
七、胆道癌
胆道癌包括胆囊癌和胆管癌,其预后差[43⁃44]。缺乏有效的预后标志物可能是胆道癌预后较差的一个因素[45]。因此,寻找确定、可靠且简单、方便的胆道癌预后指标尤为迫切。
Lv等[46]对7项研究合计1 608例胆道癌患者的荟萃分析结果显示:低OPNI与更差的总生存率相关(HR=1.65,95% CI为1.42~1.93,P<0.001);低OPNI与肿瘤低分化(OR=1.95,95%CI为1.34~2.85,P=0.001)以及较高T分期(OR=2.51,95%CI为1.69~3.74,P<0.001)有关。Matsuda等[47]纳入316例胆道癌患者,结果显示:高OPNI组患者的中位生存时间显著长于低OPNI组患者,差异有统计学意义(P=0.001 7);低OPNI是术后严重并发症的独立危险因素(OR=2.22,P=0.013)。这提示OPNI可能成为预测胆道癌预后的简单、有效指标。
八、小结
综上,OPNI可能与消化系统恶性肿瘤患者的生存率和术后并发症相关,低OPNI患者预后较差。由于具有方便、快捷、获取简单、创伤小、无主客观因素干扰等优势,OPNI评估消化系统恶性肿瘤预后的价值逐渐得到重视。笔者推测OPNI可能有2个作用:(1)其可以指导术前最佳治疗时机和选择最佳手术时机,将患者的营养和免疫状态调整至理想状态。对于OPNI较低的消化系统恶性肿瘤患者,术前5~7 d给予免疫营养素等免疫营养支持治疗,可以显著改善患者预后、降低术后并发症发生率、减少患者住院时间、加速患者康复。目前常见的免疫营养素包括精氨酸、鱼油(ω‑3脂肪酸)、核苷酸和谷氨酰胺的各种组合。建议免疫营养素的剂量为750~1 000 mL/d[48‑49]。(2)OPNI可以预测患者生存时间,通过早期有效的干预改善生存结果。然而,仍需要更多大样本量的前瞻性研究来证实OPNI对消化系统恶性肿瘤预后的预测价值。值得注意的是OPNI与许多肿瘤的部分临床病理特征有关,在未来的研究中应充分控制或调整混杂因素。
所有作者均声明不存在利益冲突陈雪岩, 乔建梁, 李军, 等. 小野寺预后营养指数对消化系统恶性肿瘤预后预测价值的研究进展[J]. 中华消化外科杂志, 2022, 21(10): 1390-1394. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20220816-00460.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cn115610-20220816-22460
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