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摘要:
食管癌是我国常见的消化系统恶性肿瘤。目前针对局限性且可切除食管癌的治疗仍以外科手术为主。食管癌微创治疗具有创伤小、切口美观、疼痛轻、术后恢复快、术后并发症发生率及病死率低的优点,且与传统开放手术治疗效果相当。因此,食管癌微创手术逐渐成为食管外科治疗的主流选择。各种食管癌微创手术具有不同的适应证及优缺点。伴随着微创技术的不断发展,各种微创手术方式的缺点不断被克服,由此也带来微创治疗选择的多样化。笔者梳理国内外最新研究进展,探讨微创技术在食管外科领域中的应用现状,旨在为食管癌的临床微创治疗提供参考。
Abstract:Esophageal cancer is a common malignant tumor of the digestive system in China. Currently, surgical resection is the main treatment for localized and resectable esophageal cancer. Minimally invasive treatment of esophageal cancer has the advantages of small trauma, neat incision, less pain, quick postoperative recovery, low postoperative complication incidence and mortality, and the treatment effect is comparable to traditional open surgery. Therefore, minimally invasive surgery for esophageal cancer has gradually become the mainstream choice for esophageal surgery. Various minimally invasive treatment approaches for esophageal cancer have correspon-dingly different indications, advantages and disadvantages. With the continuous development of minimally invasive technology, the shortcomings of various minimally invasive surgical approaches have been continuously overcome, which has brought about the diversification of minimally invasive treatment options. The authors comb the latest research progress at home and abroad, discuss and summarize the current application of minimally invasive techniques in esophageal surgery, hoping to provide references for the clinical minimally invasive treatment of esophageal cancer.
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食管癌是我国常见的消化系统恶性肿瘤,其发病率和病死率多年来居高不下,2018年食管癌在我国恶性肿瘤发病率和病死率中分别位居第5位和第4位[1]。由于经济发展、饮食习惯等因素,我国每年新发食管癌病例数在全世界位居首位,约占全世界的70%[1]。2020年预计美国食管癌新增病例数和死亡人数在消化系统肿瘤中分别位居第6位和第4位[2]。随着影像学技术的发展、术前及术后放化疗方案的合理运用及免疫治疗的出现,食管癌的整体治疗方法也发生了变化。
目前,针对局限性且手术可切除食管癌的治疗仍以外科手术为主。近年来,随着微创外科技术的应用和发展,多种食管癌微创治疗方式得到广泛运用并逐渐成熟。与传统开胸手术比较,微创食管癌手术创伤小、切口美观、患者疼痛轻、术后恢复快、术后并发症发生率及病死率低,并且已被证实安全、可行,其治疗效果亦与传统开胸手术相当[3‑4]。笔者梳理国内外最新研究进展,探讨微创技术在食管外科领域中的应用现状,旨在为食管癌的临床微创治疗提供参考。
一、微创食管癌切除术简述
1991年,Dallemagne等[5]在9例胃食管反流合并食管裂孔疝患者中首次成功施行食管疾病腔镜治疗手术。1992年,Cuschieri等[6]通过右胸腔镜为4例食管癌患者及1例良性食管运动障碍患者施行食管切除术。由此,食管癌微创切除术逐渐开展。目前,食管癌微创切除术主要分为胸腔镜食管切除术、纵隔镜食管切除术、达芬奇机器人手术系统辅助微创食管切除术（robotic assisted minimally inva⁃sive esophagectomy,RAMIE）、食管癌内镜黏膜下剥离术和（或）内镜黏膜切除术。
二、胸腔镜食管切除术
（一）Ivor‑Lewis微创食管癌切除术（Ivor Lewis minimally invasive esophagectomy,Ivor⁃Lewis MIE）
Noble等[7]的前瞻性单中心队列研究结果显示：Ivor⁃Lewis MIE组患者术中出血量显著少于传统开放手术组（300 mL比400 mL）；两组患者吻合口瘘发生率（9%比4%）、R0切除率（81%比72%）、中位淋巴结清扫数目（19枚比18枚）、中位术后住院时间（12 d比12 d）比较,差异均无统计学意义（P>0.05）。Mariette等[8]的多中心RCT研究结果显示：与开放食管切除术比较,微创食管切除术术中及术后主要并发症发生率（36%比66%）和肺部并发症发生率（18%比30%）显著降低,差异均有统计学意义（P<0.05）；两者3年总生存率（67%比55%）和无病生存率（57%比48%）比较,差异均无统计学意义（P>0.05）。2021年赵康超等[9]对39例行左开胸手术患者和48例行Ivor⁃Lewis MIE患者进行回顾性分析,其研究结果显示：Ivor⁃Lewis MIE组患者的术中出血量（120 mL比100 mL）、术后第1天胸腔引流液量[（299.9±116.7）mL比（190.0±72.9）mL]、胸腔引流时间（9 d比8 d）、术后首次排气时间（6 d比3 d）,术后首次进食流质食物时间（8 d比7 d）、胃管拔除时间（10 d比8 d）、术后住院时间（11 d比8 d）均优于左开胸手术组患者,差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者术后并发症发生率比较,差异无统计学意义（P>0.05）。以上研究结果得到其他类似研究证实[10‑12]。
Ivor⁃Lewis MIE在胸腔内施行胃食管吻合,可减少管状胃制作长度,有效保证其良好血供,促进吻合口愈合,且手术操作比McKeown三切口手术方式简洁,可以缩短手术时间。该手术方式的劣势：（1）左喉返神经旁淋巴结及上纵隔淋巴结清扫难度大,且颈部淋巴结无法清扫。（2）由于在胸腔内施行吻合,无菌操作难度大,一旦出现瘘口,会加重感染。
（二）McKeown微创食管癌切除术（McKeown minimally invasive esophagectomy,McKeown MIE）
Chen等[13]回顾性分析142例行McKeown MIE患者的临床资料,其研究结果显示：与开放McKeown食管癌切除术比较,McKeown MIE安全、可行。Shanmugasundaram等[14]开展1项纳入573例患者的Meta分析,其研究结果显示：与开放手术比较,McKeown MIE的肺炎和总呼吸系统并发症发生率更低,术中出血量更少,术后住院时间更短。Gao等[15]回顾性分析96例行McKeown MIE（微创组）和78例行开放三野食管癌切除术（开放组）患者的临床资料,其研究结果显示：两组患者淋巴结清扫数目[（17.75±5.56）枚比（18.03±6.20）枚]、总并发症发生率（32.3%比46.2%）、手术死亡率（2.1%比3.8%）比较,差异均无统计学意义（P>0.05）；微创组患者术后住院时间显著短于开放组[（12.64±8.82）d比（17.53±6.40）d],术中出血量显著少于开放组[（346.68±41.13）mL比（519.26±47.74）mL],差异均有统计学意义（P<0.05）。以上研究结果显示：McKeown MIE治疗效果与开放手术相当,且康复更快。
已有多项研究比较Ivor⁃Lewis MIE和McKeown MIE的手术效果。Deng等[16]纳入3 468例患者进行Meta分析,其研究结果显示：与Ivor⁃Lewis MIE比较,McKeown MIE的手术时间和术后住院时间较长、术中出血量较多；推测原因可能与McKeown MIE的肺部并发症发生率（OR=1.96,95%CI为1.28~3.00）、吻合口瘘发生率（OR=2.55,95%CI为1.40~4.63）、吻合口狭窄发生率（OR=2.07,95%CI为1.05~4.07）、声带损伤和（或）瘫痪（OR=5.62,95%CI为3.46~9.14）发生率较高有关。笔者建议：在肿瘤位置、临床条件适宜的情况下,Ivor⁃Lewis MIE可能是更好选择。Wang等[17]纳入23项队列研究合计4 933例患者进行Meta分析,其研究结果显示：McKeown MIE的住院费用显著少于Ivor⁃Lewis MIE,但在手术时间、术后住院时间、住院病死率、30 d病死率、90 d病死率、吻合口瘘、需要手术治疗的吻合口瘘、吻合口狭窄、喉返神经损伤、乳糜胸、肺部并发症及总并发症等方面均劣于Ivor⁃Lewis MIE。Jezerskyte等[18]的研究结果显示：与Ivor⁃Lewis MIE比较,McKeown MIE可能会发生更多并发症。研究者认为除经济成本外,Ivor⁃Lewis MIE在诸多方面优于McKeown MIE,或许Ivor⁃Lewis MIE更应该被广泛推广。
然而,McKeown MIE也具有Ivor⁃Lewis MIE无法比拟的优点,其对肿瘤的切除更彻底。并且McKeown MIE的颈部吻合便于操作,具有更短的学习曲线,同时发生吻合口瘘后造成感染的风险及严重程度较低；随着临床经验的积累,优秀外科医师行McKeown MIE的手术时间并不长于Ivor⁃Lewis MIE[19‑20]。
因此,笔者建议：临床上针对不同的可切除食管癌患者,应根据其具体临床特征及表现进行综合考虑。对于下段食管癌应首选Ivor⁃Lewis MIE,仅对部分胸腔狭小、颈部及上纵隔有明显肿大淋巴结的患者优先考虑McKeown MIE[21]。对于中段食管癌的治疗,Ivor⁃Lewis MIE和McKeown MIE均能达到治疗要求,但Ivor⁃Lewis MIE后发生并发症的风险更低；而对于上段食管癌的治疗,则应选择McKeown MIE。
（三）单孔胸腔镜食管切除术
单孔胸腔镜食管切除术是在传统胸腔镜基础上发展的仅需单个切口实现食管切除的创新手术方式。由于技术难度较高,临床实践过程中需要更多的技术优化及演进,故其发展较缓慢[22‑24]。随着胸腔镜手术操作器械的更新迭代和外科手术技术的发展进步,多项研究报道了单孔胸腔镜食管切除的研究成果[25⁃27]。Lee等[26]的对照研究结果显示：360例行传统胸腔镜食管手术（传统组）和48例行单孔胸腔镜食管切除术（单孔组）患者的手术时间、术后ICU时间、术后住院时间、淋巴结清扫数目、术后严重并发症发生率比较,差异均无统计学意义（P>0.05）；单孔组患者术后1周疼痛评分显著低于传统组,差异有统计学意义（P<0.05）。笔者团队开展单孔（单孔组）与4孔（多孔组）胸腔镜食管切除术的病例对照研究,其结果显示：单孔组患者的手术时间显著长于多孔组,术后第1天和第7天的疼痛总体评分显著低于多孔组,差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者淋巴结清扫数目、术中出血量、术后住院时间、严重并发症发生率比较,差异均无统计学意义（P>0.05）[27]。
与传统多孔胸腔镜食管切除术比较,单孔胸腔镜食管切除术将胸部切口减少至1个。该切口足够多个器械同时操作并完成手术,不仅使手术创伤更小并且可以加快患者的术后恢复速度,还更加美观[28]。
（四）纵隔镜食管切除术
由于食管的主要部分位于胸腔,属于后纵隔内器官,通过纵隔入路完成不经胸食管切除术,可以降低开胸手术对患者心、肺功能的影响,有助于术后快速康复,减少术后并发症[29]。受纵隔出血风险较大等限制,经食管裂孔食管切除术的发展没有经胸手术迅速,未得到广泛应用[30]。随着近年微创技术的发展,经食管裂孔食管切除术的独特优势逐步得到发挥,尤其是电视纵隔镜的应用使其成为更多患者的选择[31]。Feng等[32]将行微创经胸食管切除术（经胸组）和微创经食管裂孔和（或）经腹食管切除术（经食管组）的患者进行比较,其研究结果显示：与经胸组患者比较,经食管组患者的手术时间更短（194.4 min比228.1 min）,术中出血量更多（214.6 mL比142.6 mL）,两者比较,差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者总生存率比较,差异无统计学意义（P>0.05）。Mir等[33]纳入40例食管胃结合部肿瘤患者,其中23例行微创经食管裂孔和（或）经腹食管切除术,17例行微创经胸食管切除术,其研究结果显示：两组患者术后病死率、并发症发生率、术后住院时间和淋巴结清扫数目比较,差异均无统计学意义（P>0.05）。这提示2种手术方式均安全、可行。
微创经纵隔食管切除术无需开胸,可以有效降低术后疼痛、提升美观性。由于未在胸壁产生切口,可在术中行双肺通气,这对于肺功能不佳、不可耐受单肺通气的患者是较好的手术方式选择。同时由于无需开胸,该手术方式亦适合胸腔闭锁的患者。其缺点为术中操作空间小,手术耗时长,对医师的技能及经验有较高要求。
（五）RAMIE
Horgan等[34]和Kernstine等[35]先后报道达芬奇机器人手术系统辅助经食管裂孔食管全切术和McKeown 食管癌切除术。Yerokun等[36]纳入4 266例患者,其中1 308例行标准微创或RAMIE（微创组）,2 958例行传统开放手术（开放组）,其研究结果显示：与传统组患者比较,微创组患者的淋巴结清扫数目更多、术后住院时间更短,差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者切缘阳性率、再入院率和30 d病死率、腺癌和鳞状细胞癌患者的3年生存率比较,差异均无统计学意义（P>0.05）。这提示RAMIE在淋巴结清扫数目、缩短术后住院时间方面更有优势,手术效果与传统开放手术相当。van der Sluis等[37]前瞻性研究108例可切除食管癌患者行RAMIE,其结果显示：与普通微创食管切除术比较,RAMIE的R0切除率更高、淋巴结清扫更充分且肿瘤局部复发率更低。张含露等[38]回顾性分析148例行RAMIE患者的临床资料,其研究结果显示：手术时间为（336.0±76.0）min,术中出血量为（130.0±89.0）mL,淋巴结清扫数目为（21.0±8.0）枚,术后住院时间为（12.0±7.2）d；8例患者术后发生吻合口瘘,无术中大出血病例及死亡病例。这提示RAMIE安全、可行,短期治疗效果良好。
笔者认为：与其他食管癌微创治疗方式比较,RAMIE具有明显的科技优势,其全程提供的高清放大手术视野及灵活多角度的机械手臂可克服人类生理极限所带来的手术壁垒,显著提升外科医师术中操作的精确性、灵活性。
（六）早期食管癌内镜黏膜下剥离术和（或）内镜黏膜切除术
Oyama等[39]将内镜黏膜下剥离术用于早期食管癌治疗。该技术是在黏膜下注射后使用特殊电刀逐渐分离黏膜层与固有肌层之间的组织,将病变黏膜及黏膜下层完整剥离的方法。在日本,内镜黏膜下剥离术治疗食管鳞癌的病灶整块切除率为93%~100%,完全切除率>88%[39‑41]。国内内镜黏膜下剥离术的病灶整块切除率为80%~100%,完全切除率为74%~100%,操作时间为40~95 min[42‑43]。《中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见（2014年,北京）》也发布了内镜下切除的绝对适应证[44]。
Tsujii等[45]回顾性分析307例行内镜黏膜下剥离术的食管浅表肿瘤患者,其研究结果显示：手术时间为90（12~450）min,病灶整块切除率和完全切除率分别为96.7%（95%CI为94.4%~98.1%）和84.5%（95%CI为80.5%~87.8%）,主要并发症为穿孔（包括纵隔肺气肿）、术后肺炎、出血和食管狭窄。这提示食管内镜黏膜下剥离术安全、可行,具有可接受的并发症风险和良好的长期预后。Park等[46]回顾性分析32例行食管内镜黏膜下剥离术浅表食管鳞癌患者的临床资料,其研究结果显示：病灶整块切除率和R0切除率分别为97.2%和91.7%,微穿孔和内镜黏膜下剥离术后出血发生率分别为5.6%和5.6%,患者5年总生存率和无复发生存率分别为94.2%和92.3%。
内镜黏膜切除术于1989年由Inoue与Endo[47]应用于早期食管癌的治疗。国外研究结果显示：内镜黏膜切除术可根除57.9%~78.3%的T1a期食管癌和癌前病变,病灶整块切除率可达46%~78.6%[40,48‑49]。国内研究结果显示：内镜黏膜切除术治疗早期食管癌及其癌前病变的病灶整块切除率为44.1%~84.5%,完全切除率为44.8%~100%[50‑52]。
2022年,国内研究者创造性地提出经颈内镜‑腔镜联合微创食管癌切除术。该手术方式是胃镜和腹腔镜结合的食管切除术,最大的创新是在食管癌切除术中,用消化道内镜取代传统腔镜。其已为1例有肺癌手术史的食管癌患者成功施行,手术时间为240 min,术中出血量为110 mL。患者恢复顺利,于术后第9天出院[53]。笔者建议：后续需要进一步的研究来证实此手术方式的疗效及安全性。
（七）微创食管癌切除术中吻合方式的创新应用
笔者团队临床实践锥形管状胃联合颈部端端分层吻合在胸腹腔镜食管癌切除术中的应用,发现锥形管状胃联合颈部端端分层吻合有利于降低术后吻合口并发症及胸胃扩张发生率,且术中无需常规放置胃管,可有效保证手术的安全性及普适性。姚圣等[54]探究全腔镜食管癌切除术中吻合方式的应用及效果。该研究纳入110例食管癌手术患者,其中65例行颈部管状吻合器吻合（吻合器组）,45例行颈部T型全机械侧侧吻合（全机械组）,其研究结果显示：全机械组患者的吻合时间[（16.1±2.5）min比（27.5±1.9）min]和术后6个月吻合口狭窄发生率（4.4%比24.6%）显著低于吻合器组,差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者术后吻合口瘘发生率、术后6个月胃食管反流发生率比较,差异均无统计学意义（P>0.05）。这提示颈部T型全机械侧侧吻合是一种可靠的颈部吻合方式。笔者认为：创新的吻合方式值得临床医师关注和学习。适宜的吻合方式将有利于缩短手术时间、降低术后并发症发生率,进而提高患者术后生命质量。
三、结语
目前,外科手术治疗仍是可切除食管癌的主要治疗方式,而微创食管癌切除术在外科治疗中发挥重要作用。其具有与开放手术相当的R0切除率、死亡率、术后生存时间,并且术后并发症发生率更低、手术创伤更小、患者术后恢复更佳。目前,微创食管癌切除术在手术方式选择、淋巴结清扫范围、吻合方式等方面仍存在争议,尚需研究者继续探索。现有研究多为回顾性研究或病例对照研究,仍需要更多大样本量、多中心、前瞻性RCT验证微创及开放手术方式的疗效。RAMIE可能是未来食管癌微创治疗的主流方向,其将主要分为经上腹单切口和右胸单切口的Ivor‑Lewis手术方式及上腹单切口和颈部单切口的McKeown手术方式。笔者相信：随着微创医学的发展及临床研究的不断深入,食管外科微创技术将得到进一步发展和推广,使更多患者获益。
所有作者均声明不存在利益冲突程超, 贾梦露, 栾思源, 等. 微创技术在食管外科领域中的应用现状[J]. 中华消化外科杂志, 2022, 21(5): 603-608. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20220410-00194.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cn115610-20220410-22194
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