Decompression effects of nasointestinal tube versus nasogastric tube for adhesive intestinal obstruction: a Meta-analysis
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摘要:
粘连性肠梗阻是肠梗阻中最常见类型,通常以保守治疗为首选治疗方案。保守治疗过程中,胃肠减压能够缓解症状,防止肠梗阻进展,加速胃肠道功能恢复,具有显著临床效果。目前关于鼻肠管和鼻胃管对粘连性肠梗阻的减压效果尚存争议。既往有Meta分析对两者的临床效果作出评价,但是纳入研究包括非随机对照研究,且缺少关于中国患者的相关研究。因此,笔者采用Meta分析评价鼻肠管和鼻胃管对粘连性肠梗阻减压效果。
Abstract:Adhesive intestinal obstruction is the most common type of ileus, and conserva-tive treatment serves as its preferred treatment option. In the course of conservative treatment, gastrointestinal decompression will relieve symptoms, prevent ileus progression and promote gas-trointestinal function recovery, which has significant clinical effects. Currently, decompression effects of nasointestinal tubes and nasogastric tubes are controversial. There is a previous Meta-analysis evaluating decompression effects of these two methods, but this analysis includes non-randomized controlled trial and lacks research about Chinese patients. Therefore, the authors con-duct a Meta-analysis to evaluate decompression effects of nasointestinal tubes versus nasogastric tubes for adhesive intestinal obstruction.
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肠梗阻是外科常见急腹症,其中粘连性肠梗阻是最常见类型[1‑3]。腹腔手术是导致粘连性肠梗阻的常见原因,既往研究结果显示:腹腔手术后患者肠梗阻发生率为0.7%~10.7%[4‑7]。粘连性肠梗阻的治疗方法包括保守治疗和手术治疗,通常以保守治疗为首选治疗方案[8‑12]。保守治疗中,胃肠减压能够降低肠腔内压力,缓解腹痛、腹胀症状,改善肠管血供情况,在粘连性肠梗阻中的治疗效果已经得到广泛肯定[13‑16]。与普通的鼻胃管比较,鼻肠管可更接近梗阻近段,引流量更大[17‑21]。目前关于鼻肠管和鼻胃管对粘连性肠梗阻的减压效果尚存争议[22‑29]。本研究采用Meta分析评价鼻肠管和鼻胃管对粘连性肠梗阻的减压效果。
资料与方法
一、文献检索
检索策略遵循Cochrane系统评价手册,检索Medline、PubMed、The Cochrane Library、Embase数据库英文文献,检索中国知网、万方、维普数据库中文文献。检索时间为各数据库建库至2021年7月,语言为中文和英文。检索采用主题词与自由词结合的方式,英文检索词包括“ileus”“bowel obstruction”“nasogastric tube”“short tube”“nasointestinal tube”“long tube”等;中文检索词包括“肠梗阻”“胃管”“鼻胃管”“肠梗阻导管”“鼻肠管”等。如在MEDLINE中检索式为“((colon OR gut OR intestinal OR bowel) AND (paralysis OR gastrointestinal motility OR paresis OR ileus OR atonia OR peristalsis OR motility OR adynamic OR paralytic OR obstruc⁃tion)) AND (((stomach OR gastric OR nasogastric OR short) adj3 (tube OR intubation OR drainage)) AND ((gut OR bowel OR intestinal OR nasointestinal OR duodenal OR nasoduo⁃denal OR jejunal OR nasojejunal OR long) adj3 (tube OR intubation OR drainage)))”;在中国知网中检索式为“'肠梗阻′*((′鼻肠管′+′肠梗阻导管′+′经鼻肠梗阻导管′)*(′胃管′+′鼻胃管′))”。若文献中原始数据不全或缺失,以邮件方式联系原文作者补充缺失数据。
二、纳入标准和排除标准
纳入标准:(1)研究类型为比较鼻肠管和鼻胃管对粘连性肠梗阻减压效果的RCT。(2)研究对象:入院时根据临床表现和影像学特征,诊断为粘连性肠梗阻。(3)干预措施:采用鼻肠管行粘连性肠梗阻减压,设为鼻肠管组;采用鼻胃管行粘连性肠梗阻减压,设为鼻胃管组。(4)结局指标:减压有效率、肛门排气排便恢复时间、腹痛腹胀缓解时间、气液平面消失时间。
排除标准:(1)绞窄性肠梗阻、动力性肠梗阻或其他非粘连性肠梗阻患者。(2)无法获取原文文献或重复发表的研究。(3)无法提取数据资料或结局指标不包括评估肠梗阻缓解程度相关指标。
三、文献筛选和数据提取
第一轮筛选:由2名研究员通过独立阅读检索获得文章标题和摘要,排除明显不相关的文献研究。第二轮筛选:由2名研究员仔细阅读文献全文,判断是否满足系统评价原始文献纳入标准。遇到分歧时,引入第三名研究员进行判断,通过三者讨论解决。提取资料:(1)研究基本信息包括研究标题、作者、发表日期。(2)研究对象一般特征:研究类型、患者分组情况、样本量等。(3)结局指标:减压有效率、肛门排气排便恢复时间、腹痛腹胀缓解时间、气液平面消失时间。
四、文献质量评价
采用Cochrane偏倚风险评价工具,由2名研究员对纳入RCT的偏倚风险进行独立评价,遇到分歧时,引入第三名研究员进行判断,通过三者讨论解决[29]。评价内容包括:随机序列的产生、分配方案隐藏、参与者设盲、分析者设盲、结局完整性、报道偏倚和其他偏倚。风险越低,存在偏倚可能性越小,文献质量越高。
五、统计学分析
应用Review Manager 5.4软件进行Meta分析。计数资料采用RR及其95%CI表示,计量资料采用均数差(mean difference,MD)及其95%CI表示。采用I2检验对纳入文献进行异质性分析,若I2≥50%且P≤0.10时,认为存在异质性,采用随机效应模型分析;若I2<50%或P>0.10时,采用固定效应模型分析[30]。采用Egger检验评价研究间发表偏倚。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一、文献检索结果
最终纳入符合标准的相关研究共4篇,均为RCT[23‑26]。文献筛选流程见图1。累积样本量509例,其中鼻肠管组258例,鼻胃管组251例。纳入文献基本特征见表1,纳入RCT质量评价见表2。
表 1 纳入文献基本特征Table 1. Characteristics of included studies二、Meta分析结果
1.减压有效率:4篇文献报道了减压有效率[23‑26]。各研究间有异质性(I2=74%,P=0.008),采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示:两组患者减压有效率比较,差异有统计学意义(RR=1.58,95%CI为1.20~2.07,P=0.001)。见图2。
2.肛门排气排便恢复时间:3篇文献报道了排气排便恢复时间[24‑26]。各研究间有异质性(I2=92%,P<0.001),采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示:两组患者排气排便恢复时间比较,差异有统计学意义(MD=-85.63 h,95%CI为-130.38~-40.88 h,P<0.001)。见图3。
3.腹痛腹胀缓解时间:2篇文献报道了腹痛腹胀缓解时间[25‑26]。各研究间有异质性(I2=96%,P<0.001),采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示:两组患者腹痛腹胀缓解时间比较,差异有统计学意义(MD=-54.35 h,95%CI为 -92.65~-16.04 h,P=0.005)。见图4。
4.气液平面消失时间:2篇文献报道了气液平面消失时间[24,26]。各研究间有异质性(I2=84%,P=0.010),采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示:两组患者气液平面消失时间比较,差异有统计学意义(MD=-92.16 h,95%CI为 -171.98~-12.33 h,P=0.020)。见图5。
三、发表偏倚评价
Egger检验结果显示:4篇文献研究间不存在显著发表偏倚(P=0.225)。
讨论
既往关于鼻肠管和鼻胃管治疗粘连性肠梗阻临床效果的Meta分析结果显示:鼻肠管在治疗有效率方面并无优势[22]。但其研究纳入的4篇英文文献包括2项病例对照研究。本研究纳入均为RCT,且文献筛选范围扩大为中英文文献,采用Meta分析评价鼻肠管和鼻胃管对粘连性肠梗阻减压效果。
本研究结果显示:鼻肠管组的减压有效率明显高于鼻胃管组,鼻肠管组的肛门排气排便恢复时间、腹痛腹胀缓解时间、气液平面消失时间均明显短于鼻胃管组。常规的鼻胃管减压,减压管只能到达胃部,当肠道大量积液导致胃内积液时才能抽出胃液,此时肠道内径已经由于肠梗阻增宽,达不到完全胃肠减压作用;而鼻肠管能够接近或到达梗阻近段,引流量大,引流效率高,能起到主动减压作用[26,32]。因此,鼻肠管更能有效减压,缓解肠梗阻症状。《Bologna粘连性小肠梗阻诊断和管理指南》(以下简称Bologna指南)中指出:粘连性肠梗阻的非手术治疗中,长三腔鼻肠管较鼻胃管更有效(需在内镜下放置)[33]。但由于证据等级不高,Bologna指南中鼻肠管放置的推荐级别不强。因此,本研究有望进一步提高鼻肠管在粘连性肠梗阻治疗中的循证医学证据。
鼻胃管常由聚氨酯或硅胶材料组成,可分为管路、接头和堵帽,通常不设球囊,置管时经鼻孔插入约55 cm,由咽部通过食管到达胃部[34‑35]。目前关于鼻肠管仍有不同分类,主要包括螺旋形鼻肠管、带有重力头鼻肠管和液囊空肠导管,其中螺旋形鼻肠管在临床治疗中应用最广泛,其柔软性高,可根据人体机体结构自由弯曲,但置管难度大;带有重力头鼻肠管的特点是头端带有金属颗粒,可利用其重力使鼻肠管顺利通过幽门;带液囊装置空肠导管的特点是导管前端带有液囊,可犹如“食糜团”在胃肠蠕动中将导管带入空肠[36‑38]。本研究纳入的RCT中鼻肠管均为带液囊装置空肠导管,因此,螺旋形鼻肠管、带有重力头鼻肠管和鼻胃管对粘连性肠梗阻减压效果的比较,尚需进一步验证。
目前研究主要关注鼻肠管的拔除时机,尚缺乏关于鼻肠管放置时间节点的相关研究[34,39‑41]。张杭[42]的研究结果显示:经鼻肠管保守治疗成功组导管放置时间与经鼻肠管保守治疗失败组比较,差异无统计学意义;且鼻肠管放置时间不是保守治疗成功的相关因素。结合临床经验,笔者认为:对于临床确诊粘连性肠梗阻患者,尤其是给予禁食等其他保守治疗后症状无缓解患者,应当早期(入院2 d内)置入鼻肠管,降低保守治疗的失败率;若先放置鼻胃管,治疗失败后再改放鼻肠管可能会延误治疗,增加患者痛苦。因此,粘连性肠梗阻患者置管减压建议首选鼻肠管[43‑46]。
综上,与鼻胃管比较,鼻肠管对粘连性肠梗阻减压效果较好,减压有效率高,肛门排气排便恢复时间、腹痛腹胀缓解时间、气液平面消失时间均缩短。
林海萍、骆洋:论文撰写,数据分析;方洪生、敬然、秦绍岚:文献检索,文献筛选,数据提取;赵志煌、贡婷月:文献偏倚风险评价;陈石伟、魏秋亚:图表设计与制作,进行研究指导;钟鸣:酝酿和设计实验,指导实施研究,起草文章,获取研究经费,对文章的知识性内容作批评性审阅所有作者均声明不存在利益冲突林海萍, 骆洋, 方洪生, 等. 鼻肠管和鼻胃管对粘连性肠梗阻减压效果的Meta分析[J]. 中华消化外科杂志, 2022, 21(4): 551-556. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20220302-00114.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cn115610-20220302-22114
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表 1 纳入文献基本特征
Table 1 Characteristics of included studies
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