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复杂系统科学论评价现代疝与腹壁外科

唐健雄, 顾岩, 黄磊, 李绍杰

唐健雄, 顾岩, 黄磊, 等. 复杂系统科学论评价现代疝与腹壁外科[J]. 中华消化外科杂志, 2022, 21(1): 62-65. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20211205-00620
引用本文: 唐健雄, 顾岩, 黄磊, 等. 复杂系统科学论评价现代疝与腹壁外科[J]. 中华消化外科杂志, 2022, 21(1): 62-65. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20211205-00620
Tang Jianxiong, Gu Yan, Huang Lei, et al. Evaluation of modern hernia and abdominal wall surgery by complex systems science[J]. Chinese Journal of Digestive Surgery, 2022, 21(1): 62-65. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20211205-00620
Citation: Tang Jianxiong, Gu Yan, Huang Lei, et al. Evaluation of modern hernia and abdominal wall surgery by complex systems science[J]. Chinese Journal of Digestive Surgery, 2022, 21(1): 62-65. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20211205-00620

复杂系统科学论评价现代疝与腹壁外科

基金项目: 

国家自然科学基金 8217030297

上海市“科技创新行动计划”生物医药领域科技支撑项目 18441911200

详细信息
    通讯作者:

    唐健雄,Email:johnxiong@china.com

Evaluation of modern hernia and abdominal wall surgery by complex systems science

Funds: 

National Natural Science Foundation of China 8217030297

Science and Technology Support Project in the Field of Biomedicine of Shanghai "Science and Technology Innovation Action Plan" 18441911200

More Information
  • 摘要:

    复杂系统科学论(CSS)是一种利用动态、合理解释的形式,对整个体系进行整合,得出多边性结论的评价体系。应用CSS评价现代疝与腹壁外科,包括利用人工智能、数据分析等方法,通过衡量价值、联合成本、质量评估和患者角度,在整体治疗周期中贯彻价值导向的临床质量改进原则,最终建立可持续发展疝与腹壁外科诊断与治疗体系的医疗保障系统。

    Abstract:

    Complex systems science (CSS) is an evaluation system that integrates the overall system and draws multilateral conclusions in the form of dynamic and reasonable interpreta-tion. Evaluation of modern hernia and abdominal wall surgery by CSS includes the application of artificial intelligence, data analysis and other methods. It implements the value oriented clinical quality improvement principle in the overall treatment cycle through the measurement of value, combined cost, quality evaluation and patient perspective. Finally, CSS will realize the sustainable development of hernia and abdominal wall surgical diagnosis and treatment system of medical care system.

  • 从古代巫术发展到现代医学,人类幸运地走上医学科学之路,开启现代科学外科学时代。从真正意义上的现代外科学诞生至今,已过去近200年。随着现代科学体系的发展和人类社会的进步,现代医学科学发生质的飞跃,这不仅包括医学技术的进步和治疗手段的发展,也包含整个社会生活水平、生活方式及生活态度的改变。同时,外科学的边界也在不断延伸,向专科化、精准化、微创化和不断创新方向发展。现代外科的不断发展促使医师告别中世纪大刀切、烙铁烫的“野蛮时代”。随着麻醉学、无菌手术、缝合技术、输血等手术基本手段的发展,外科学进入“现代优雅”手术年代,使医师能够在患者安静、无痛苦状态下进行细致地解剖和组织修复。无菌手术的逐步完善进一步降低切口感染发生率,提高手术成功率。疝与腹壁外科的发展恰如其分地代表了外科学的发展时代,其中无张力疝修补理念的诞生以及材料学的不断进步,极大地促使疝与腹壁外科手术发生翻天覆地的变化。

    我国疝与腹壁外科已快速发展>20年,并取得可喜成绩。《The Lancet》杂志对我国疝与腹壁外科诊断与治疗的可行性医疗表现分别给予99分和100分的高分,确立了我国疝与腹壁外科走在世界同行前列的地位。这也为我国疝与腹壁外科同道提出如何保持学科可持续、深入发展的问题。笔者认为:理清当前疝与腹壁外科存在的问题、落实规范化诊断与治疗工作并积极创新、充分做好专业化教育,将积极推动我国疝与腹壁外科向前发展。

    一个世纪以来,科学的形式已从还原论、证明结果转变为动态、合理解释的形式,或者并不解决单一问题,而是对整个体系进行整合,得出多边性结论,即为CSS。20世纪初,物理学家认识到牛顿物理学应用于真实生物学领域的不全性。应用还原论原理、合理和静态的科学理论已不足以解释和发展处于动态变化且日新月异的世界,这是一个复杂的体系,即CSS[1]

    100余年的医学实践发现,与患者医疗过程和结果相关的正向和负向因素在持续变化并相互作用,从而导致不同结果。若以前瞻性随机对照研究模式独立看待上述正向和负向因素,任何其他因素的潜在影响很可能不准确。在医疗保障中,过去发现静态真相的工具需要被CSS的工具(通常称为信息或数据科学)取代,后者可应用于不同局部环境中的所有患者,从而得出更多结果。

    CSS应用于疝与腹壁外科以及医疗保障系统仍处于初级阶段。临床医师不能一直沿用过去的方法治疗患者,其期望实现可持续发展的医疗保障系统。针对这一问题,需要实现医疗保障系统从以数量为基础转变为以价值为基础,临床医师需要学习在特定医疗活动中如何衡量和改进结果。CSS应用于疝与腹壁外科的评价,包括人工智能生成、分析数据,其中工程师对数据的选择和分析程序的设计至关重要。应用CSS理念能帮助实现可持续发展的疝与腹壁外科诊断与治疗体系的医疗保障系统[2]

    目前,手术刀几乎可以解决大多数外科疾病,但仍有部分疾病让外科医师力不从心,人类依然没能宣告应用外科手段治疗疾病的胜利。在当今的医疗过程中,使用工具常见的错误为只应用于流程而忽视对整个医疗过程价值的影响。笔者认为:最重要的是对整个医疗周期的改进。完整的患者治疗周期包括从初发症状到患者完全康复或整体生命质量改善。最终针对整个治疗周期的结果衡量包括价值、联合成本、质量评估和患者角度的结果衡量(患者及其家庭对整个治疗过程的满意度)。目前,医疗卫生中的改进项目本质上都是流程改进,而非患者整体治疗周期的改进。

    CSS在疝与腹壁外科中的应用体现为在患者整体治疗周期中贯彻价值导向的临床质量改进原则。目前认为:疝与腹壁外科专科团队或相关多学科团队是影响医疗结果的主要因素。在患者整体治疗周期中,收集各阶段数据和研究结果,录入设计好用于分析的电脑程序,其得出的结果可供临床医师解读、分析并解释数据意义,从而得出改进治疗过程的结论,产生临床质量改进方案。这是人与计算机结合的范例,也可称之为疝与腹壁外科“人工智能分析”。人工智能的潜力是发现新观念、改良和在已有应用基础上改进部分流程的价值,这是人工智能在医疗健康中的应用,是人类团队和计算机能力的共生互利。随着医疗变革的加速,CSS在医疗保障中的应用将日益重要。对于我国疝与腹壁外科,目前的《疝病患者临床注册体系》《疝病治疗质量控制体系》《补片不良事件报告体系》和《疝病真实世界研究》对患者的治疗发挥了重要作用[3]

    治疗腹股沟疝的手术方法已从Shouldice低张力组织缝合修补术、开放Lichtenstein修补术发展至腹腔镜经腹膜前腹股沟疝修补术、腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术。目前越来越多应用机器人手术系统施行的腹股沟疝修补术都基于降低手术创伤、缩短手术时间、加速术后恢复、降低复发率和并发症发生率等方面,得到的相关数据可产生优化方案从而应用于治疗、护理、随访和最终医疗费用结算,因此,腹腔镜手术在腹股沟疝手术中的比例不断升高[4]。但是,腹腔镜腹股沟疝手术比例曲线何时出现上升减缓趋势、曲线变化折返点对应的比例数据、腹腔镜腹股沟疝手术比例能否超过开放腹股沟疝手术比例、上述变化导致卫生经济学的演变、患者接受治疗后获得的最大效益、机器人手术系统腹股沟疝修补术前景,都需要CSS进行评价。

    同样,治疗腹壁切口疝的手术方法已从腹壁Onlay修补术发展至完全腹腔内补片植入术。从开放手术到腹腔镜手术,乃至腹腔镜下组织结构分离技术、腹横肌分离技术以及腹膜腱膜瓣分离的组织结构替代技术都可以达到理想的治疗效果。应用CSS分析评价上述技术,其结果能够指导临床实践中应用不同的技术对患者进行腹壁重建,并给出各种技术对应的手术适应证[5]。同时还可以应用CSS对预后、复发率、并发症发生率进行分析评价,指导制订更加理想的治疗方案。

    目前正在实施的“疝病真实世界研究”针对应用何种补片材料(合成材料、生物材料)进行CSS分析评价。这将对疝与腹壁外科治疗变革提供有效依据。

    患者积极术前准备,包括减重、戒烟、营养支持、体能锻炼、药物乃至心理精神和情绪优化。医护团队,包括外科医师、麻醉师、护士以至相关科室的医师应针对患者病理学因素、生理状况、精神和情感因素等进行综合分析,得出影响治疗效果的重要权重因素,这一过程远比治疗结果对患者的影响更大,需要患者及家属共同参与。上述综合分析若应用CSS进行评估,可获得多方位综合评估结果,并对手术或治疗方案提出建设性意见。在不断实施改进措施后,可进一步分析对治疗结果影响最大或最小的因素,发现高权重因素与治疗结果的正相关关系,实现治疗流程的持续改进,从而使手术或治疗顺利施行,并得到理想的效果。

    针对术后疼痛和患者康复,良好的术后疼痛管理可使多数患者的治疗在日间病房中进行,其中术中和术后的麻醉镇痛十分重要[6]。应用CSS评估,目前大多数患者能够在手术当天或者术后1 d出院,40%的腹壁疝修补术患者能够在术后3 d甚至更早出院。

    疝与腹壁外科患者的医疗成本评估是国家卫生体系关注的问题,其中最困难的是整个医疗过程的成本估算。疝与腹壁外科患者整个医疗过程中最主要的成本为手术费用和住院费用。最理想的方式是由医院收集患者医疗过程的费用,然而目前医院采用按成本核算的运营方式,医院的支出不仅是患者医疗过程所产生的全部费用。医院的成本核算中,会集中所有直接成本(患者实际费用)和间接成本(非临床相关费用),并按成本运营公式将直接和间接成本分配给每例患者,导致的结果是无法确定患者的实际成本,其出院时的医院收费账单和患者实际成本相差较大。目前医院主要根据患者住院过程中产生的逐项费用得出收费账单,这并不是一个卫生经济学的概念,需引起重视。医院收费和患者实际成本并无关系,不能用作决定患者医疗过程价值的成本测量[7]

    评估疝与腹壁外科患者卫生经济问题,需从患者的角度评估医疗费用之外的部分合理支出。最简单的方法为累计患者住院期间的直接和间接成本。尽管这样得到的费用并不十分准确,但如果没有这种真实费用估算或至少是合理的估算,就不可能进行真正的卫生经济学评价。已知实际报销费用和总费用估计值时,就可以计算每例患者医疗过程中的医院成本。对于大多数疝与腹壁外科疾病的治疗,与普通外科其他疾病比较,医院的总成本并不会很低。此外,对于补片的费用应该怎样计入成本也是一个困难问题。

    对于复杂腹壁疝患者,术后并发症发生率较高、住院时间较长。通过衡量医院利润、施行质量改进政策、改善医院和患者的财务结果能促使医院行政部门参与临床质量改进体系[8]。对于患者住院期间的直接和间接成本,国家医保体系更关心直接成本。应用CSS对医疗总费用进行财务核算更符合国家医保政策,因为疝与腹壁外科手术体量非常大,每年约200万台。笔者建议:为获得精准的经济学数据,全国所有医院应该应用CSS对费用进行财务核算。

    医院或疝与腹壁外科团队接受CSS需要一定时间,需要了解如何应用CSS,从哪些相关部门获取需要的数据,并要求整个医疗活动的参与者(手术团队、病房团队等)常态化观察医疗结果,对所涉及的项目提出改进建议。专业的疝与腹壁外科团队需要通过协作以获得准确的患者诊断与治疗真实数据,获取出院患者的随访数据,建立前瞻性研究数据。对于既往建立的数据库,应用CSS进行分析所得到的结果不仅是卫生经济学数据,也是真实世界的医疗数据。

    明确需要应用CSS评估的医疗项目、项目中影响评估结果的各个因素,可以确定衡量每例患者医疗过程价值的结果。对于腹壁疝,需要关注的数据包括性别、BMI、疝与腹壁外科手术史、是否存在未愈伤口和患者精神情感状态等,同时也需要确定潜在影响结果的治疗因素,包括使用局部麻醉阻滞剂、补片类型、术中局部麻醉镇痛和腹腔镜手术的气腹压力等。应用CSS分析治疗费用、住院时间、镇痛药物使用、切口并发症发生率、复发率和患者生命质量等,确定数据结果后需要录入相关因素的所有数据,以得到相应的结论,从而改进治疗流程。CSS在卫生经济学中的应用永无止境,改进永远存在,变化不断加速,因此,不断应用CSS获得适用于卫生经济学的治疗或管理原则十分重要,由此可建立以衡量和改进价值基础且可持续发展的医疗保障系统。

    CSS应用于疝与腹壁外科和医疗保障系统仍处于初级阶段。笔者认为:需要建立可持续发展的医疗保障系统。这要求医疗保障系统从以数量为基础转变为以价值为基础。因此,从业者需要学习特定医疗活动项目中如何衡量和改进价值。CSS应用于疝与腹壁外科,包括使用人工智能的方法和理念进行数据分析,实现基于价值评估的改进,可以帮助建立可持续发展的疝与腹壁外科治疗体系和医疗保障系统。

    所有作者均声明不存在利益冲突
    唐健雄, 顾岩, 黄磊, 等. 复杂系统科学论评价现代疝与腹壁外科[J]. 中华消化外科杂志, 2022, 21(1): 62-65. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20211205-00620.

    http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cn115610-20211205-00620

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图(1)
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出版历程
  • 收稿日期:  2021-12-04
  • 网络出版日期:  2024-07-04
  • 刊出日期:  2022-01-19

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