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个体化全程营养干预在局部进展期Siewert Ⅱ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌行新辅助同步放化疗中的应用价值

郭洪海, 杜夏宇, 谢琪, 王军, 檀碧波, 杨沛刚, 田园, 丁平安, 范立侨, 李勇, 赵群

郭洪海, 杜夏宇, 谢琪, 等. 个体化全程营养干预在局部进展期Siewert Ⅱ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌行新辅助同步放化疗中的应用价值[J]. 中华消化外科杂志, 2021, 20(6): 665-674. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20210331-00162
引用本文: 郭洪海, 杜夏宇, 谢琪, 等. 个体化全程营养干预在局部进展期Siewert Ⅱ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌行新辅助同步放化疗中的应用价值[J]. 中华消化外科杂志, 2021, 20(6): 665-674. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20210331-00162
Guo Honghai, Du Xiayu, Xie Qi, et al. Application value of individualized full-course nutritional intervention in neoadjuvant concurrent chemoradiotherapy for locally advanced Siewert type and adenocarcinoma of esophagogastric junction[J]. Chinese Journal of Digestive Surgery, 2021, 20(6): 665-674. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20210331-00162
Citation: Guo Honghai, Du Xiayu, Xie Qi, et al. Application value of individualized full-course nutritional intervention in neoadjuvant concurrent chemoradiotherapy for locally advanced Siewert type and adenocarcinoma of esophagogastric junction[J]. Chinese Journal of Digestive Surgery, 2021, 20(6): 665-674. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20210331-00162

个体化全程营养干预在局部进展期Siewert Ⅱ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌行新辅助同步放化疗中的应用价值

基金项目: 

政府资助临床医学优秀人才培养项目 2019012

河北省高等学校科学技术研究项目 ZD2019139

河北卫健委县级公立医院适宜卫生技术推广入库项目 2019024

详细信息
    通讯作者:

    赵群,Email:zhaoqun@hebmu.edu.cn

Application value of individualized full-course nutritional intervention in neoadjuvant concurrent chemoradiotherapy for locally advanced Siewert type and adenocarcinoma of esophagogastric junction

Funds: 

Government-funded Clinical Medicine Outstanding Talent Training Project 2019012

Hebei Provincial Higher Education Science and Technology Research Project ZD2019139

Hebei Health Commission County-level Public Hospital Appropriate Health Technology Promotion and Storage Project 2019024

More Information
  • 摘要:
    目的 

    探讨个体化全程营养干预在局部进展期Siewert Ⅱ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌(AEG)行新辅助同步放化疗(nCRT)中的应用价值。

    方法 

    采用前瞻性随机对照研究方法。选取2012年2月至2018年12月河北医科大学第四医院收治的90例局部进展期Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG行nCRT病人的临床资料。病人采用随机数字表法,按1∶1比例随机分为两组。病人行nCRT联合个体化全程营养干预设为试验组,行nCRT联合常规营养干预设为对照组。观察指标:(1)入组病人分组情况。(2)病人nCRT治疗期间和术前等待期营养指标及生命质量变化情况。(3)nCRT疗效评价及不良反应。(4)手术及恢复情况。正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验。偏态分布的计量资料以MP25,P75)或M(范围)表示,组间比较采用Mann‑Whitney U检验。计数资料以绝对数或百分比表示,组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用非参数秩和检验。重复测量资料采用重复测量方差分析。

    结果 

    (1)入组病人分组情况:筛选出符合条件的病人90例,男77例,女13例;中位年龄为62岁,年龄范围为26~74岁。90例病人中,试验组和对照组各45例。(2)病人nCRT治疗期间和术前等待期营养指标及生命质量变化情况:①试验组病人nCRT期间(第3、6周)及术前等待期(第9、12、15周)体质量分别为(67±10)kg、(66±9)kg、(67±10)kg、(68±10)kg、(70±10)kg,对照组上述指标分别为(65±9)kg、(59±8)kg、(62±8)kg、(64±8)kg、(66±9)kg,不满足球性检验(χ²=195.010,P<0.05),采用多变量检验结果显示:两组病人体质量变化的时间效应、交互效应、干预效应比较,差异均有统计学意义(F=93.974,60.638,4.144,P<0.05)。②试验组病人nCRT期间(第3、6周)及术前等待期(第9、12、15周)总蛋白分别为(66±4)g/L、(65±4)g/L、(65±4)g/L、(68±4)g/L、(71±5)g/L,对照组上述指标分别为(65±4)g/L、(62±5)g/L、(63±5)g/L、(65±5)g/L、(67±6)g/L,不满足球性检验(χ²=652.524,P<0.05),采用多变量检验结果显示:两组病人总蛋白变化的时间效应、交互效应、干预效应比较,差异均有统计学意义(F=672.507,6.424,5.057,P<0.05)。③试验组病人nCRT期间(第3、6周)及术前等待期(第9、12、15周)白蛋白分别为(40±3)g/L、(38±4)g/L、(38±4)g/L、(39±4)g/L、(40±4)g/L,对照组上述指标分别为(39±4)g/L、(35±5)g/L、(36±4)g/L、(36±4)g/L、(37±5)g/L,不满足球性检验(χ²=289.324,P<0.05),采用多变量检验结果显示:两组病人白蛋白变化的时间效应、交互效应、干预效应比较,差异均有统计学意义(F=4 210.683,5.013,7.330,P<0.05)。④试验组病人nCRT期间(第3、6周)及术前等待期(第9、12、15周)前白蛋白分别为(228±41)mg/L、(222±56)mg/L、(223±47)mg/L、(227±46)mg/L、(233±53)mg/L,对照组上述指标分别为(202±49)mg/L、(174±68)mg/L、(179±54)mg/L、(185±51)mg/L、(193±57)mg/L,不满足球性检验(χ²=297.324,P<0.05),采用多变量检验结果显示:两组病人前白蛋白变化的时间效应、交互效应、干预效应比较,差异均有统计学意义(F=871.545,6.111,14.426,P<0.05)。⑤试验组病人nCRT期间(第3、6周)及术前等待期(第9、12、15周)血红蛋白分别为(124±14)g/L、(121±14)g/L、(125±13)g/L、(127±13)g/L、(128±13)g/L,对照组上述指标分别为(121±18)g/L、(114±14)g/L、(116±14)g/L、(117±16)g/L、(118±22)g/L,不满足球性检验(χ²=257.560,P<0.05),采用多变量检验结果显示:两组病人血红蛋白变化的时间效应、交互效应、干预效应比较,差异均有统计学意义(F=2 533.553,4.142,4.985,P<0.05)。⑥试验组病人nCRT期间(第3、6周)及术前等待期(第9、12、15周)主观整体营养状况评分分别为(4.4±1.2)分、(6.3±1.4)分、(5.5±1.4)分、(4.3±1.4)分、(3.4±1.7)分,对照组上述指标分别为(4.9±1.2)分、(7.4±1.7)分、(7.3±1.6)分、(6.3±1.4)分、(6.0±1.5)分,不满足球性检验(χ²=289.543,P<0.05),采用多变量检验结果显示:两组病人主观整体营养状况评分变化的时间效应、交互效应、干预效应比较,差异均有统计学意义(F=648.583,41.906,26.098,P<0.05)。⑦试验组病人nCRT期间(第3、6周)及术前等待期(第9、12、15周)胃癌病人生命质量问卷评分分别为(13±3)分、(16±6)分、(16±4)分、(14±4)分、(12±5)分,对照组上述指标分别为(15±4)分、(21±6)分、(20±4)分、(17±4)分、(15±5)分,不满足球性检验(χ²=279.865,P<0.05),采用多变量检验结果显示:两组病人胃癌病人生命质量问卷评分变化的时间效应、交互效应、干预效应比较,差异均有统计学意义(F=710.238,7.261,16.794,P<0.05)。(3)nCRT疗效评价及不良反应:45例试验组病人nCRT后25例部分缓解、20例疾病稳定,客观缓解率和疾病控制率分别为55.6%(25/45)和100.0%(45/45);45例对照组病人中18例部分缓解、27例疾病稳定,客观缓解率和疾病控制率分别为40.0%(18/45)和100.0%(45/45);两组病人nCRT疗效比较,差异无统计学意义(P>0.05)。试验组病人nCRT白细胞减少、中性粒细胞减少、贫血、恶心、食欲减退分别为27例、25例、19例、30例、34例,对照组上述指标分别为37例、34例、29例、39例、42例,两组比较,差异均有统计学意义(χ²=5.409,3.986,4.464,5.031,5.414,P<0.05)。(4)手术及恢复情况:试验组病人nCRT后均成功行手术治疗;对照组2例病人术前腹腔镜探查发现腹膜转移,行转化治疗,未行手术治疗,43例病人行手术治疗。试验组病人术后胃管拔除时间、术后引流管拔除时间、术后首次肛门排气时间、术后首次排便时间、术后住院时间分别为2.0 d(1.5 d,3.0 d)、6.0 d(5.0 d,11.0 d)、2.0 d(1.5 d,2.5 d)、2.0 d(1.5 d,2.5 d)、7.0 d(6.0 d,14.0 d),对照组上述指标分别为3.0 d(2.0 d,4.0 d)、7.0 d(5.5 d,14.0 d)、2.0 d(1.5 d,3.0 d)、3.0 d(2.0 d,3.5 d)、8.0 d(6.0 d,17.0 d),两组比较,差异均有统计学意义(Z=-3.477,-4.398,-3.068,-5.786,-3.395,P<0.05)。

    结论 

    对于局部进展期Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG行nCRT的病人,营养师参与的个体化全程营养干预有利于改善病人营养状况,减少不良反应,提高病人生命质量,促进术后近期恢复。临床试验注册:在美国clinicaltrials.gov注册,注册号为NCT01962246。

    Abstract:
    Objective 

    To investigate the application value of individualized full-course nutritional intervention in neoadjuvant concurrent chemoradiotherapy (nCRT) for locally advanced Siewert type Ⅱ and Ⅲ adenocarcinoma of esophagogastric junction (AEG).

    Methods 

    The perspec-tive randomized control study was conducted. The clinicopathological data of 90 patients with locally advanced Siewert type Ⅱ and Ⅲ AEG who underwent nCRT in the Fourth Hospital of Hebei Medical University from February 2012 to December 2018 were selected. Patient were divided into two groups with 1:1 according to random number table. Patients undergoing nCRT combined with individualized full-course nutritional intervention were allocated into experimental group, and patients undergoing nCRT combined with common nutritional intervention were allocated into control group. Observation indicators: (1) grouping situations of the enrolled patients; (2) changing situations of nutritional status and quality of life of patients in nCRT and preoperative waiting period; (3) efficacy evaluation and adverse effects of nCRT; (4) surgical and recovery situations. Measurement data with normal distribution were represented as Mean±SD, and comparison between groups was conducted using the t test. Measurement date with skewed distribution were represented as M (P25,P75) or M (range), and comparison between groups was conducted using the Mann-Whitney U test. Count data were represented as absolute numbers or percentages, and comparison between groups was conducted using the chi-square test or Fisher exact probability. Comparison of ordinal data was conducted using the non-parameter rank sum test. Repeated measurement data were analyzed using the repeated ANOVA.

    Results 

    (1) Grouping situations of the enrolled patients: a total of 90 patients were selected for eligibility. There were 77 males and 13 females, aged from 26 to 74 years, with a median age of 62 years. Of 90 patients, there were 45 cases in the experimental group and 45 cases in the control group. (2) Changing situations of nutritional status and quality of life of patients in nCRT and preoperative waiting period: ① during the nCRT treatment (week 3, week 6) and the preoperative waiting period (week 9, week 12, week 15), the body mass was (67±10)kg, (66±9)kg, (67±10)kg, (68±10)kg, (70±10)kg for the experi-mental group, respectively, and (65±9)kg, (59±8)kg, (62±8)kg, (64±8)kg, (66±9)kg for the control group. The multivariate test was conducted based on the mauchly's test of sphericity for the body mass (χ2=195.010, P<0.05). There were significant differences in the time effect, interaction effect, intervention effect of body mass changing between the two groups (F=93.974, 60.638, 4.144, P<0.05). ② During the nCRT treatment (week 3, week 6) and the preoperative waiting period (week 9, week 12, week 15), the total protein was (66±4)g/L, (65±4)g/L, (65±4)g/L, (68±4)g/L, (71±5)g/L for the experimental group, respectively, and (65±4)g/L, (62±5)g/L, (63±5)g/L, (65±5)g/L, (67±6)g/L for the control group. The multivariate test was conducted based on the mauchly's test of sphericity for the total protein (χ2=652.524, P<0.05). There were significant differences in the time effect, interaction effect, interven-tion effect of total protein changing between the two groups (F=672.507, 6.424, 5.057,P<0.05). ③ During the nCRT treatment (week 3, week 6) and the preoperative waiting period (week 9, week 12, week 15), the albumin was (40±3)g/L, (38±4)g/L, (38±4)g/L, (39±4)g/L, (40±4)g/L for the experimental group, respectively, and (39±4)g/L, (35±5)g/L, (36±4)g/L, (36±4)g/L, (37±5)g/L for the control group. The multivariate test was conducted based on the mauchly's test of sphericity for the albumin (χ2=289.324, P<0.05). There were significant differences in the time effect, interaction effect, intervention effect of albumin changing between the two groups (F=4 210.683, 5.013, 7.330, P<0.05). ④ During the nCRT treatment (week 3, week 6) and the preoperative waiting period (week 9, week 12, week 15), the prealbumin was (228±41)mg/L, (222±56)mg/L, (223±47)mg/L, (227±46)mg/L, (233±53)mg/L for the experimental group, respectively, and (202±49)mg/L, (174±68)mg/L, (179±54)mg/L, (185±51)mg/L, (193±57)mg/L for the control group. The multi-variate test was conducted based on the mauchly's test of sphericity for the prealbumin (χ2=297.324, P<0.05). There were significant differences in the time effect, interaction effect, intervention effect of prealbumin changing between the two groups (F=871.545, 6.111, 14.426, P<0.05). ⑤ During the nCRT treatment (week 3, week 6) and the preoperative waiting period (week 9, week 12, week 15), the hemoglobin was (124±14)g/L, (121±14)g/L, (125±13)g/L, (127±13)g/L, (128±13)g/L for the experimental group, respectively, and (121±18)g/L, (114±14)g/L, (116±14)g/L, (117±16)g/L, (118±22)g/L for the control group. The multivariate test was conducted based on the mauchly's test of sphericity for the hemoglobin (χ2=257.560, P<0.05). There were significant differences in the time effect, interaction effect, intervention effect of hemoglobin changing between the two groups (F=2 533.553, 4.142, 4.985, P<0.05). ⑥ During the nCRT treatment (week 3, week 6) and the preopera-tive waiting period (week 9, week 12, week 15), the patient-generated subjective global assessment (PG-SGA) score was 4.4±1.2,6.3±1.4, 5.5±1.4, 4.3±1.4, 3.4±1.7 for the experimental group, respec-tively, and 4.9±1.2, 7.4±1.7, 7.3±1.6, 6.3±1.4, 6.0±1.5 for the control group. The multivariate test was conducted based on the mauchly's test of sphericity for the PG-SGA score (χ2=289.543, P<0.05). There were significant differences in the time effect, interaction effect, intervention effect of PG-SGA score changing between the two groups (F=648.583, 41.906, 26.098, P<0.05). ⑦ During the nCRT treatment (week 3, week 6) and the preoperative waiting period (week 9, week 12, week 15), the quality of life questionnaire of stomach (QLQ-ST022) score was 13±3, 16±6, 16±4, 14±4, 12±5 for the experimental group, respectively, and 15±4, 21±6, 20±4, 17±4, 15±5 for the control group. The multivariate test was conducted based on the mauchly's test of sphericity for the QLQ-STO22 (χ2=279.865, P<0.05). There were significant differences in the time effect, interaction effect, interven-tion effect of QLQ-STO22 changing between the two groups (F=710.238, 7.261, 16.794, P<0.05). (3) Efficacy evaluation and adverse effects of nCRT: there were 25 patients and 20 cases of the experimental group with partial response and stable disease, showing the objective response rate and disease control rate as 55.6%(25/45)and 100.0%(45/45). There were 18 patients and 27 cases of the control group with partial response and stable disease, showing the objective response rate and disease control rate as 40.0%(18/45)and 100.0%(45/45). There was no significant difference in the nCRT efficacy between the two groups (P>0.05). Cases with leukopenia, neutropenia, anemia, nausea, and loss of appetite were 27, 25, 19, 30, 34 for the experimental group, versus 37, 34, 29, 39, 42 for the control group, showing significant differences between the two groups (χ2=5.409, 3.986, 4.464, 5.031, 5.414, P<0.05). (4) Surgical and recovery situations: patients of the experimental group underwent surgeries successfully. Two patients of the control group diagnosed with peritoneal metastasis after laparoscopic exploration underwent conversion therapy and no surgery, the other 43 patients underwent surgeries. The time to postoperative gastric tube removal, time to postopera-tive drainage tube removal, time to postoperative first flatus, time to postoperative first defecation, duration of postoperative hospital stay were 2.0 days (1.5 days, 3.0 days), 6.0 days (5.0 days,11.0 days), 2.0 days (1.5 days, 2.5 days), 2.0 days (1.5 days, 2.5 days), 7.0 days (6.0 days,14.0 days) for the experimental group, versus 3.0 days (2.0 days,4.0 days), 7.0 days (5.5 days,14.0 days), 2.0 days (1.5 days,3.0 days), 3.0 days (2.0 days,3.5 days), 8.0 days (6.0 days, 17.0 days) for the control group, showing significant differences between the two groups (Z=-3.477, -4.398, -3.068, -5.786, -3.395, P<0.05).

    Conclusion 

    For AEG patients undergoing nCRT, the individualized full-course nutrition intervention involving nutritionists is beneficial to improve the nutritional status, reduce adverse reactions, and improve the quality of life of the patients, promote postoperative short-term recovery. Registry: this study was registered at clinicaltrials.gov in United States, with the registry number of NCT01962246.

  • 干预; 营养师参与; 新辅助同步放化疗

    由于特殊的解剖部位和肿瘤生物学行为,60%~80%的食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG)病人存在不同程度的营养不良[13]。已有的研究结果显示:与单纯术前化疗比较,新辅助同步放化疗(neoadjuvant con⁃current chemoradiotherapy,nCRT)可进一步提高AEG病人的局部肿瘤控制率和R0切除率,改善远期预后[47]。笔者中心前期开展进展期AEG病人新辅助化疗、同步放化疗的临床研究,取得良好临床疗效,改善病人预后[811]。然而,nCRT导致的胃肠道反应、放射性食管炎、骨髓抑制等不良反应加重病人营养不良,影响治疗过程的顺利进行。因此,针对行nCRT的AEG病人,如何给予个体化全程营养指导和干预是亟需解决的问题。本研究前瞻性分析2012年2月至2018年12月河北医科大学第四医院外三科收治的90例局部进展期Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG行nCRT病人的临床资料,探讨个体化全程营养干预在局部进展期SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG行nCRT中的应用价值。

    采用前瞻性随机对照研究方法。选取90例局部进展期Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG行nCRT病人的临床资料。

    纳入标准:(1)年龄18~75岁。(2)术前经胃镜、CT检查等诊断为Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG,肿瘤长径≤8 cm。(3)术前证实为进展期胃癌(T2~4NM0期),腹腔脱落细胞学阴性,无肝、肺、脑、骨等远处脏器转移。(4)治疗前未行抗肿瘤治疗。(5)卡氏功能状态评分>60分,美国东部肿瘤协作组(ECOG)体力状况评分为0~2分[1213]

    排除标准:(1)合并肝、肾、心血管系统等重要脏器严重疾病,有化疗或手术禁忌证。(2)对卡培他滨、奥沙利铂药物及其辅料过敏。(3)育龄期妇女,不同意采取避孕措施。(4)妊娠或哺乳期妇女。(5)伴有吞咽困难,消化道活动性出血、穿孔及梗阻等导致口服化疗药物困难。(6)合并其他恶性肿瘤。(7)依从性差,不配合主观整体营养状况评量表(scored patient‑generated subjective global assessment,PG‑SGA)评估和营养支持治疗。

    本研究为前瞻性随机对照研究,通过我院医学伦理委员会审批,批号为2012017。病人及家属均签署知情同意书。研究项目在美国clinicaltrials.gov注册,注册号为NCT01962246。

    纳入90例局部进展期AEG行nCRT病人,采用随机数字表法,按1∶1比例随机分为两组。病人行nCRT联合个体化营养干预设为试验组;行nCRT联合常规营养干预设为对照组。

    病人均行术前nCRT,具体如下:XELOX方案(卡培他滨1 000 mg/m2,口服,2次/d,第1~14天;奥沙利铂130 mg/m2,静脉滴注,第1天);21 d为1个周期。术前行2个周期治疗,术后行6个周期治疗。放疗方案:病人取仰卧位,体膜固定,饮水800~1 000 mL充盈胃腔,行增强CT扫描定位,根据定位CT以厚度>5 mm的管壁勾画原发灶大体肿瘤靶区(gross tumor volume of primary tumor,GTV‑t),并参照上消化道钡剂造影、食管或胃镜和MRI检查等结果综合确定。上沿食管方向外扩2.0 cm下沿胃体方向外扩1.5~2.0 cm,轴向外扩0.8 cm为原发灶临床肿瘤靶区。原发灶转移淋巴结靶区依据CT或MRI等影像学检查结果进行勾画。临床转移淋巴结靶区包括原发灶转移淋巴结靶区和转移淋巴结受累区域;将原发灶临床肿瘤靶区与临床转移淋巴结靶区融合为临床肿瘤靶区,外扩0.8~1.0 cm定义为计划肿瘤靶区。调强放疗剂量为45 Gy分25次,1.8 Gy/d,5次/周。放疗结束后10周行手术治疗。

    病人均由营养师行营养筛查及评估,nCRT期间(第3、6周)及术前等待期(第9、12、15周)营养指标动态监测,营养补充及膳食调查。营养指标收集各时间点的起始时间为首次行nCRT的日期。具体流程如下:(1)营养筛查及评估:病人每3周1次行营养风险筛查2002评分、PG‑SGA评分、胃癌病人生命质量问卷(quality of life questionnaire of stomach,QLQ‑STO22)评分。(2)营养指标动态监测:病人每3周1次行体质量、血常规、肝肾功能测量。(3)营养补充及膳食调查:营养师了解病人营养状态,建立营养档案,结合膳食调查图谱评估。

    试验组:由营养师个体化制订肠内营养支持方案,配置肠内营养制剂,按照循序渐进原则,逐渐达到目标摄入量,并根据病人主观和客观反馈,动态调整配置方案。术前等待期确保病人达到目标摄入量。

    对照组:以理想体质量计算目标摄入量,热卡目标量为30 kcal/(kg·d),蛋白质目标量为1.2 g/(kg·d)[14]。根据《中国食物成分表2002》计算病人每天膳食能量及蛋白质摄入量,与目标推荐量比较并反馈给病人,提供膳食建议。

    观察指标:(1)入组病人分组情况。(2)病人nCRT治疗期间和术前等待期营养指标及生命质量变化情况:体质量、TP、Alb、前白蛋白、Hb、淋巴细胞计数、PG‑SGA评分、QLQ‑STO22评分。(3)nCRT疗效评价及不良反应:肿瘤客观缓解率、疾病控制率、放化疗不良反应发生情况。(4)手术及恢复情况:R0切除、病理学完全缓解、术后并发症、术后胃管拔除时间、术后引流管拔除时间、术后首次肛门排气时间、术后首次排便时间、术后住院时间。

    评价标准:肿瘤分期参照美国癌症联合会(AJCC)第7版胃癌TNM分期标准。疗效评价采用实体瘤疗效评价标准[15]。客观缓解率=(完全缓解+部分缓解病例数)/可评价病例数×100%,疾病控制率=(完全缓解+部分缓解+疾病稳定病例数)/可评价病例数×100%。不良反应采用美国国立卫生研究院(NCI)发布的常见不良反应术语评定标准评估[16]。并发症采用Clavien Dindo标准进行评估[17]。生命质量评分采用QLQ‑ST022中文版,分值越高表明病人生命质量越差[18]

    应用SPSS 26.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验。偏态分布的计量资料以MP25,P75)或M(范围)表示,组间比较采用Mann‑Whitney U检验。计数资料以绝对数或百分比表示,组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用非参数秩和检验。重复测量资料采用重复测量方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

    筛选出符合条件的病人90例,男77例,女13例;中位年龄为62岁,年龄范围为26~74岁。90例病人中,试验组和对照组各45例。两组病人nCRT前性别、年龄、肿瘤分化程度、肿瘤纵轴长度、临床T分期、临床N分期、体质量、TP、Alb、前白蛋白、Hb、淋巴细胞计数、PG‑SGA评分、QLQ‑STO22评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1

    表  1  试验组与对照组局部进展期Siewert Ⅱ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌病人新辅助同步放化疗前一般资料比较
    Table  1.  Comparison of general data before neoadjuvant concurrent chemoradiotherapy of locally advanced Siewert type Ⅱ and Ⅲ adenocarcinoma of esophagogastric junction patients between the experimental group and the control group
    组别例数性别(例)年龄(例)肿瘤分化程度(例)肿瘤纵轴长度(例)临床T分期a(例)
    >60岁≤60岁高中分化低分化>5 cm≤5 cmcT3期cT4期
    试验组453782916331220251530
    对照组454052124321312331332
    统计值χ²=0.809χ²=2.880χ²=0.055χ²=3.103χ²=0.207
    P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05
    注:试验组病人行新辅助同步放化疗联合个体化营养干预,对照组行新辅助同步放化疗联合常规营养干预;a参照美国癌症联合会(AJCC)第7版胃癌TNM分期标准
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    试验组和对照组病人nCRT期间(第3、6周)及术前等待期(第9、12、15周)体质量不满足球性检验(χ²=195.010,P<0.05),采用多变量检验结果显示:两组病人体质量变化的时间效应、交互效应、干预效应比较,差异均有统计学意义(F=93.974,60.638,4.144,P<0.05)。单独效应结果显示:两组病人第6、9、15周体质量的干预效应比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

    试验组和对照组病人nCRT期间(第3、6周)及术前等待期(第9、12、15周)TP不满足球性检验(χ²=652.524,P<0.05),采用多变量检验结果显示:两组病人TP变化的时间效应、交互效应、干预效应比较,差异均有统计学意义(F=672.507,6.424,5.057,P<0.05)。单独效应结果显示:两组病人第6、9、12、15周TP的干预效应比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

    试验组和对照组病人nCRT期间(第3、6周)及术前等待期(第9、12、15周)Alb不满足球性检验(χ²=289.324,P<0.05),采用多变量检验结果显示:两组病人Alb变化的时间效应、交互效应、干预效应比较,差异均有统计学意义(F=4 210.683,5.013,7.330,P<0.05)。单独效应结果显示:两组病人第6、9、12、15周Alb的干预效应比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

    试验组和对照组病人nCRT期间(第3、6周)及术前等待期(第9、12、15周)前白蛋白不满足球性检验(χ²=297.324,P<0.05),采用多变量检验结果显示:两组病人前白蛋白变化的时间效应、交互效应、干预效应比较,差异均有统计学意义(F=871.545,6.111,14.426,P<0.05)。单独效应结果显示:两组病人第3、6、9、12、15周前白蛋白的干预效应比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

    试验组和对照组病人nCRT期间(第3、6周)及术前等待期(第9、12、15周)Hb不满足球性检验(χ²=257.560,P<0.05),采用多变量检验结果显示:两组病人Hb变化的时间效应、交互效应、干预效应比较,差异均有统计学意义(F=2 533.553,4.142,4.985,P<0.05)。单独效应结果显示:两组病人第6、9、12、15周Hb的干预效应比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

    试验组和对照组病人nCRT期间(第3、6周)及术前等待期(第9、12、15周)淋巴细胞计数不满足球性检验(χ²=284.528,P<0.05),采用多变量检验结果显示:两组病人淋巴细胞计数变化的时间效应比较,差异有统计学意义(F=245.898,P<0.05),交互效应、干预效应比较,差异均无统计学意义(F=1.378,0.413,P>0.05)。单独效应结果显示:两组病人第3、6、9、12、15周淋巴细胞计数的干预效应比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

    试验组和对照组病人nCRT期间(第3、6周)及术前等待期(第9、12、15周)PG⁃SGA评分不满足球性检验(χ²=289.543,P<0.05),采用多变量检验结果显示:两组病人PG⁃SGA评分变化的时间效应、交互效应、干预效应比较,差异均有统计学意义(F=648.583,41.906,26.098,P<0.05)。单独效应结果显示:两组病人第3、6、9、12、15周PG⁃SGA评分的干预效应比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

    试验组和对照组病人nCRT期间(第3、6周)及术前等待期(第9、12、15周)QLQ‑STO22评分不满足球性检验(χ²=279.865,P<0.05),采用多变量检验结果显示:两组病人QLQ‑STO22评分变化的时间效应、交互效应、干预效应比较,差异均有统计学意义(F=710.238,7.261,16.794,P<0.05)。单独效应结果显示:两组病人第3、6、9、12、15周QLQ‑STO22评分的干预效应比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

    表2 试验组与对照组局部进展期Siewert Ⅱ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌病人新辅助同步放化疗期间

    及术前等待期营养指标及生命质量比较

    Table 2 Comparison of nutritional indicators and quality of life in neoadjuvant concurrent chemoradiotherapy and preoperative

    waiting period of locally advanced Siewert type Ⅱ and Ⅲ adenocarcinoma of esophagogastric junction patients

    between the experimental group and the control group

    组别例数体质量(x±s,kg)血清总蛋白(x±s,g/L)
    第3周第6周第9周第12周第15周第3周第6周第9周第12周第15周
    试验组4567±1066±9b67±1068±1070±10b66±465±4b65±468±471±5
    对照组4565±959±8b62±864±866±9b65±462±5b63±565±567±6b
    Fa1.26917.9718.7563.6805.4790.0519.7796.84311.32412.398
    P>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05
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    组别例数白蛋白(x±s,g/L)前白蛋白(x±s,mg/L)
    第3周第6周第9周第12周第15周第3周第6周第9周第12周第15周
    试验组4540±338±4b38±439±440±4228±41222±56223±47227±46233±53
    对照组4539±435±5b36±436±437±5b202±49174±68b179±54185±51193±57b
    Fa1.1547.54911.31111.78710.4197.50113.14417.19316.96211.728
    P>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05
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    组别例数血红蛋白(x±s,g/L)淋巴细胞计数(x±s,×109/L)
    第3周第6周第9周第12周第15周第3周第6周第9周第12周第15周
    试验组45124±14121±14b125±13127±13128±131.1±0.30.6±0.3b0.9±0.31.0±0.41.3±0.6b
    对照组45121±18114±14b116±14117±16118±22b1.1±0.40.4±0.3b0.8±0.50.9±0.51.2±0.6b
    Fa0.5646.4359.7039.5167.727<0.0013.8840.9660.6460.242
    P>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05
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    组别例数主观整体营养状况评量表评分(x±s,分)胃癌病人生命质量问卷评分(x±s,分)
    第3周第6周第9周第12周第15周第3周第6周第9周第12周第15周
    试验组454.4±1.26.3±1.4b5.5±1.44.3±1.43.4±1.713±316±6b16±414±412±5
    对照组454.9±1.27.4±1.7b7.3±1.66.3±1.46.0±1.5b15±421±6b20±417±415±5
    Fa5.14611.15635.31450.16660.8487.36516.10021.79016.1875.358
    P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05
    注:试验组病人行新辅助同步放化疗联合个体化营养干预,对照组行新辅助同步放化疗联合常规营养干预;a固定时间点,干预效应分析;b固定干预因素,时间效应分析,与新辅助同步放化疗前比较,P<0.05
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    45例试验组病人nCRT后25例部分缓解、20例疾病稳定,客观缓解率和疾病控制率分别为55.6%(25/45)和100.0%(45/45);45例对照组病人中18例部分缓解、27例疾病稳定,客观缓解率和疾病控制率分别为40.0%(18/45)和100.0%(45/45);两组病人nCRT疗效比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

    两组病人nCRT期间均出现放化疗不良反应,两组病人白细胞减少、中性粒细胞减少、贫血、恶心、食欲减退发生情况比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。血小板减少、肝功能异常、呕吐、放射性胃食管炎、放射性肺炎发生情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3

    表  3  试验组与对照组局部进展期Siewert Ⅱ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌病人新辅助同步放化疗不良反应比较(例)
    Table  3.  Comparison of adverse effects of neoadjuvant concurrent chemoradiotherapy of locally advanced Siewert type Ⅱ and Ⅲ adenocarcinoma of esophagogastric junction patients between the experimental group and the control group (cases)
    组别例数白细胞减少中性粒细胞减少贫血血小板减少肝功能异常恶心呕吐食欲减退放射性胃食管炎放射性肺炎
    试验组452725191111301334236
    对照组453734291416392142258
    χ²值5.4093.9864.4640.4981.3235.0313.0255.4140.1790.338
    P<0.05<0.05<0.05>0.05>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05>0.05
    注:试验组病人行新辅助同步放化疗联合个体化营养干预,对照组病人行新辅助同步放化疗联合常规营养干预
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    试验组病人nCRT后均成功行手术治疗;对照组2例病人术前腹腔镜探查发现腹膜转移,行转化治疗,未行手术治疗,43例病人行手术治疗。两组病人术后胃管拔除时间、术后引流管拔除时间、术后首次肛门排气时间、术后首次排便时间、术后住院时间比较,差异均有统计学意义(P<0.05);两组病人R0切除、病理学完全缓解、术后并发症发生情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

    表4 试验组与对照组局部进展期Siewert Ⅱ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌病人新辅助同步放化疗后手术及恢复情况比较

    Table 4 Comparison of surgical and postoperative recovery after neoadjuvant concurrent chemoradiotherapy

    of locally advanced Siewert type Ⅱ and Ⅲ adenocarcinoma of esophagogastric junction patients

    between the experimental group and the control group

    组别例数R0切除(例)病理学完全缓解(例)术后并发症(例)术后胃管拔除时间[M(P25,P75),d]
    肺炎胸腔积液吻合口瘘
    试验组4545129612.0(1.5,3.0)
    对照组45436161333.0(2.0,4.0)
    统计值χ²=0.511χ²=2.500χ²=2.714χ²=3.269χ²=0.262Z=-3.477
    P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05
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    组别例数术后引流管拔除时间[M(P25,P75),d]术后首次肛门排气时间[M(P25,P75),d]术后首次排便时间[M(P25,P75),d]术后住院时间[M(P25,P75),d]
    试验组456.0(5.0,11.0)2.0(1.5,2.5)2.0(1.5,2.5)7.0(6.0,14.0)
    对照组457.0(5.5,14.0)2.0(1.5,3.0)3.0(2.0,3.5)8.0(6.0,17.0)
    统计值Z=-4.398Z=-3.068Z=-5.786Z=-3.395
    P<0.05<0.05<0.05<0.05
    注:试验组病人行新辅助同步放化疗联合个体化营养干预,对照组病人行新辅助同步放化疗联合常规营养干预
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    有研究结果显示:体质量减轻是病人营养不良最可靠的监测指标,放疗导致上消化道肿瘤病人体质量下降,而体质量下降与治疗延迟和短期疗效相关[1921]。Odelli等[22]的研究结果显示:放化疗期间行肠内营养干预可维持食管癌病人体质量稳定,提高放化疗疗效。但对于进展期AEG病人nCRT期间营养干预的研究较少。本研究结果显示:营养师参与的全程、有效、个体化的营养支持治疗是减轻AEG病人体质量下降的有效途径,可有效恢复病人体质量。PG‑SGA评分是专门针对肿瘤病人设计的特异性营养评估工具,对胃癌病人进行营养不良评估的准确性较高,被多个营养治疗专家共识推荐[2325]。本研究结果显示:两组病人nCRT期间及等待期PG‑SGA评分和QLC‑STO22评分均先升高后下降,但试验组评分均优于对照组。这提示nCRT加重病人营养不良,影响生命质量,合理营养支持可改善病人的营养状况及生命质量。

    临床上TP、Alb、前白蛋白、Hb、淋巴细胞计数等是评价病人营养状况的客观指标,可从不同方面反映病人的营养状况[26]。徐惠君等[27]的研究结果显示:行化疗AEG病人肠内营养支持可改善病人化疗后血清Alb、前白蛋白、Hb等指标。吕家华等[28]开展的一项前瞻性多中心随机对照研究结果显示:肠内营养支持可改善食管癌放疗病人的Alb、Hb降低程度。本研究结果显示:nCRT期间和术前等待期,试验组TP、Alb、前白蛋白、Hb等指标优于对照组。这提示个体化的营养支持可改善病人nCRT期间及术前等待期的营养指标,为手术治疗提供保障。淋巴细胞计数与病人机体的免疫和预后相关[29]。本研究中试验组与对照组nCRT治疗期间及等待期淋巴细胞计数变化趋势比较,差异无统计学意义,但仍需进一步研究。

    目前,关于营养干预能否提高AEG病人nCRT的疗效报道较少,有结果显示:营养状况良好食管癌病人对放化疗有更高的完全反应率[30]。这可能与营养状况良好的病人具有更高的放化疗耐受性、更低的不良反应发生率有关。本研究结果显示:试验组与对照组客观缓解率、R0切除率、病理学完全缓解率、手术相关并发症发生率比较,差异均无统计学意义。试验组在术后恢复方面明显优于对照组。笔者分析原因可能与本研究样本量较小有关,其结果需更大样本量的多中心研究证实。此外,放化疗导致的骨髓抑制、消化道反应和放射性食管炎严重影响病人nCRT治疗的耐受性和完成性[31]。本研究中试验组白细胞减少、中性粒细胞减少、恶心、食欲减退发生率均低于对照组,差异有统计学意义。放射性食管炎或胃炎、放射性肺炎是nCRT特有的不良反应,本研究中两组比较差异无统计学意义。

    综上,对于局部进展期Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG行nCRT的病人,营养师参与的个体化全程营养干预有利于改善病人营养状况,减少不良反应,提高病人生命质量,促进术后近期恢复。但个体化的营养干预对病人远期预后的影响需进一步研究结果证实。

    所有作者均声明不存在利益冲突
    郭洪海, 杜夏宇, 谢琪, 等. 个体化全程营养干预在局部进展期Siewert Ⅱ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌行新辅助同步放化疗中的应用价值[J]. 中华消化外科杂志, 2021, 20(6): 665-674. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20210331-00162.

    http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cn115610-20210331-00162

  • 表  1   试验组与对照组局部进展期Siewert Ⅱ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌病人新辅助同步放化疗前一般资料比较

    Table  1   Comparison of general data before neoadjuvant concurrent chemoradiotherapy of locally advanced Siewert type Ⅱ and Ⅲ adenocarcinoma of esophagogastric junction patients between the experimental group and the control group

    组别例数性别(例)年龄(例)肿瘤分化程度(例)肿瘤纵轴长度(例)临床T分期a(例)
    >60岁≤60岁高中分化低分化>5 cm≤5 cmcT3期cT4期
    试验组453782916331220251530
    对照组454052124321312331332
    统计值χ²=0.809χ²=2.880χ²=0.055χ²=3.103χ²=0.207
    P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05
    注:试验组病人行新辅助同步放化疗联合个体化营养干预,对照组行新辅助同步放化疗联合常规营养干预;a参照美国癌症联合会(AJCC)第7版胃癌TNM分期标准
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    组别例数体质量(x±s,kg)血清总蛋白(x±s,g/L)
    第3周第6周第9周第12周第15周第3周第6周第9周第12周第15周
    试验组4567±1066±9b67±1068±1070±10b66±465±4b65±468±471±5
    对照组4565±959±8b62±864±866±9b65±462±5b63±565±567±6b
    Fa1.26917.9718.7563.6805.4790.0519.7796.84311.32412.398
    P>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05
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    组别例数白蛋白(x±s,g/L)前白蛋白(x±s,mg/L)
    第3周第6周第9周第12周第15周第3周第6周第9周第12周第15周
    试验组4540±338±4b38±439±440±4228±41222±56223±47227±46233±53
    对照组4539±435±5b36±436±437±5b202±49174±68b179±54185±51193±57b
    Fa1.1547.54911.31111.78710.4197.50113.14417.19316.96211.728
    P>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05
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    组别例数血红蛋白(x±s,g/L)淋巴细胞计数(x±s,×109/L)
    第3周第6周第9周第12周第15周第3周第6周第9周第12周第15周
    试验组45124±14121±14b125±13127±13128±131.1±0.30.6±0.3b0.9±0.31.0±0.41.3±0.6b
    对照组45121±18114±14b116±14117±16118±22b1.1±0.40.4±0.3b0.8±0.50.9±0.51.2±0.6b
    Fa0.5646.4359.7039.5167.727<0.0013.8840.9660.6460.242
    P>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05
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    组别例数主观整体营养状况评量表评分(x±s,分)胃癌病人生命质量问卷评分(x±s,分)
    第3周第6周第9周第12周第15周第3周第6周第9周第12周第15周
    试验组454.4±1.26.3±1.4b5.5±1.44.3±1.43.4±1.713±316±6b16±414±412±5
    对照组454.9±1.27.4±1.7b7.3±1.66.3±1.46.0±1.5b15±421±6b20±417±415±5
    Fa5.14611.15635.31450.16660.8487.36516.10021.79016.1875.358
    P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05
    注:试验组病人行新辅助同步放化疗联合个体化营养干预,对照组行新辅助同步放化疗联合常规营养干预;a固定时间点,干预效应分析;b固定干预因素,时间效应分析,与新辅助同步放化疗前比较,P<0.05
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    表  3   试验组与对照组局部进展期Siewert Ⅱ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌病人新辅助同步放化疗不良反应比较(例)

    Table  3   Comparison of adverse effects of neoadjuvant concurrent chemoradiotherapy of locally advanced Siewert type Ⅱ and Ⅲ adenocarcinoma of esophagogastric junction patients between the experimental group and the control group (cases)

    组别例数白细胞减少中性粒细胞减少贫血血小板减少肝功能异常恶心呕吐食欲减退放射性胃食管炎放射性肺炎
    试验组452725191111301334236
    对照组453734291416392142258
    χ²值5.4093.9864.4640.4981.3235.0313.0255.4140.1790.338
    P<0.05<0.05<0.05>0.05>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05>0.05
    注:试验组病人行新辅助同步放化疗联合个体化营养干预,对照组病人行新辅助同步放化疗联合常规营养干预
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    组别例数R0切除(例)病理学完全缓解(例)术后并发症(例)术后胃管拔除时间[M(P25,P75),d]
    肺炎胸腔积液吻合口瘘
    试验组4545129612.0(1.5,3.0)
    对照组45436161333.0(2.0,4.0)
    统计值χ²=0.511χ²=2.500χ²=2.714χ²=3.269χ²=0.262Z=-3.477
    P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05
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    组别例数术后引流管拔除时间[M(P25,P75),d]术后首次肛门排气时间[M(P25,P75),d]术后首次排便时间[M(P25,P75),d]术后住院时间[M(P25,P75),d]
    试验组456.0(5.0,11.0)2.0(1.5,2.5)2.0(1.5,2.5)7.0(6.0,14.0)
    对照组457.0(5.5,14.0)2.0(1.5,3.0)3.0(2.0,3.5)8.0(6.0,17.0)
    统计值Z=-4.398Z=-3.068Z=-5.786Z=-3.395
    P<0.05<0.05<0.05<0.05
    注:试验组病人行新辅助同步放化疗联合个体化营养干预,对照组病人行新辅助同步放化疗联合常规营养干预
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出版历程
  • 收稿日期:  2021-03-30
  • 网络出版日期:  2024-07-18
  • 刊出日期:  2021-06-19

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