根据消化道重建方式的不同,腹腔镜右半结肠癌切除术（laparoscopic right colectomy,LRC）分为腹腔镜辅助右半结肠癌切除术（laparoscopic assited right colectomy,LARC）和全腹腔镜右半结肠癌切除术。LARC在腹腔镜下完成肠管游离以及淋巴结清扫后通过小切口取出标本完成腹腔外回肠⁃结肠吻合（extracorporeal ileocolic anastomosis,EIA）,而全腹腔镜右半结肠癌切除术则采用腹腔内回肠⁃结肠吻合（intracorporeal ileocolic anastomosis,IIA）的消化道重建方式。

LARC自1991年首次被报道以来,经过COST、COLOR以及JCOG0404等高质量前瞻性随机对照试验（randomized controlled trial,RCT）研究,已经证实LARC的肿瘤学治疗效果不劣于传统开腹手术,且病人在术后并发症发生率以及疼痛、肛门恢复排气等近期疗效方面显著优于传统开腹手术^[1-3]。这也奠定了LARC的地位。

全腹腔镜右半结肠癌切除术及IIA重建方式于1992年首次被学者报道并逐渐规范化^[4-5]。IIA的潜在优势包括：减少对肠系膜的扭转和牵拉,减少肠系膜的游离范围以维持吻合口的血运,缩短皮肤切口长度。然而与传统开腹手术比较,腹腔镜下行肠道吻合手术时间更长,腹腔感染风险更高,学习曲线更长,这限制了该技术的推广。近10年来,随着腹腔镜技术的推广普及及吻合器械的进步,全腹腔镜右半结肠癌切除术及IIA再次受到关注。Beck等^[6]认为：腹腔镜辅助手术是全腹腔镜手术的过渡步骤,而IIA技术是全腹腔镜手术的重要环节。既往的研究结果显示：IIA对比EIA有潜在优势,但前瞻性RCT结果近年才公开发表^[6-7]。两种消化道重建方式的比较正逐渐成为目前临床实践和研究的热点。笔者综合分析国内外研究进展,系统阐述LRC后消化道重建的研究现状及前景,旨在为我国结直肠外科临床研究探索新方向。

一、消化道重建方式的研究现状

Emile等^[7]的一篇荟萃分析纳入25项研究共计4 450例行微创（包括腹腔镜与机器人手术系统）右半结肠癌切除术的病人,所有病人分为EIA组和IIA组,将并发症发生率作为主要研究终点,手术时间、术中出血量、术后住院时间、中转开腹率、术后胃肠功能恢复情况作为次要研究终点进行分析,其研究结果显示：EIA组病人的总体并发症发生率（OR=1.54,95%CI为1.05~2.11,P=0.007）、吻合口漏发生率（P=0.003）、手术部位感染率（P=0.002）、切口疝发生率（P<0.001）均显著高于IIA组；IIA组病人术后胃肠功能恢复情况、术后住院时间、中转开腹率均显著优于EIA组,两组比较,差异均有统计学意义；两组病人手术时间比较,差异无统计学意义。2020年发表的一篇采用累积荟萃分析方法进行的研究也发现类似结果^[8]。尽管EIA组和IIA组吻合口漏发生率比较,差异无统计学意义,但是在该研究中却发现了IIA组的吻合口漏发生率更低的趋势^[8]。然而,上述2项荟萃分析存在以下问题：（1）纳入研究中仅1项RCT,且该RCT研究目的是比较EIA和IIA对病人术后应激的影响。（2）纳入的回顾性研究对“吻合口漏”“中转开腹”等定义不明确。（3）各项纳入研究的异质性较大。

最新发表在《外科学年鉴》和《英国外科学杂志》的前瞻性RCT研究均以术后住院时间为主要研究终点,各自纳入140例病人,对LRC行IIA与EIA进行1∶1的RCT^[9-10]。Allaix等^[9]的研究为单中心随机双盲设计,IIA组行器械顺蠕动侧侧吻合,EIA组行侧侧吻合和（或）端侧吻合、器械吻合和（或）手工吻合,其研究结果显示：与EIA组比较,IIA组病人术后胃肠功能恢复更快、术后疼痛评分更低,差异均有统计学意义；而两组病人术后住院时间比较（6 d比6 d）,差异无统计学意义。推测可能是因为该研究未按照术后加速康复外科理念管理病人所致。此外,两组病人手术标本质量、并发症发生率、手术时间、手术切口长度等比较,差异均无统计学意义。Bollo等^[10]的研究为单中心随机单盲设计,IIA与EIA均行逆蠕动侧侧吻合,IIA组行器械吻合,EIA组行手工吻合,其研究结果显示：与EIA组比较,IIA组病人术后胃肠功能恢复更快、术后疼痛评分更低,差异均有统计学意义；两组病人术后住院时间比较（5.7 d比6.6 d）,差异无统计学意义。推测原因可能是由于样本量较小。此外,该研究结果还发现IIA在降低病人并发症发生率、缩短手术切口长度等方面有潜在优势。笔者认为：LRC行IIA在促进病人术后胃肠功能恢复以及减少术后疼痛方面具有优势,而是否可以减少术后并发症尚缺乏足够证据。

二、消化道重建方式的研究困境

目前开展IIA与EIA对照研究困境之一是手术技术不统一,主要包括手术切除范围和消化道重建方式。现有关于EIA和IIA的比较研究中,无论是结肠良性肿瘤或恶性肿瘤,大部分的手术切除范围是传统右半结肠癌切除术的范围。而已有的研究结果显示：与传统根治性结肠肿瘤切除术比较,完整结肠系膜切除术的淋巴结清扫数目、5年总体生存率和无病生存率等肿瘤学治疗效果更优,手术时间更长,差异均有统计学意义；两者并发症发生率比较,差异无统计学意义^[11-12]。因此,结肠癌病人行完整结肠系膜切除术更合理。关于吻合方式,现有各研究结果差异较大,尤其是EIA,包含手工和（或）器械吻合、端端和（或）侧端和（或）侧侧吻合、逆蠕动和（或）顺蠕动吻合等多种混杂因素^[7-12]。目前,手工吻合与器械吻合对吻合口漏的影响仍存在争议。一项荟萃分析结果显示：与手工吻合比较,器械吻合的吻合口漏发生率更低^[13]。而另一项前瞻性、多中心、大样本量的研究结果显示：器械吻合、术前Alb水平是吻合口漏发生的独立危险因素^[14]。而关于逆蠕动和（或）顺蠕动吻合,ISOVANTI研究结果显示：两组病人术后并发症发生率以及胃肠功能恢复情况比较,差异均无统计学意义^[15]。

吻合口漏定义不统一,是目前开展IIA与EIA对比研究的另一个难点。吻合口漏发生率是比较两种吻合技术的重要终点,同时对病人的术后恢复、生命质量以及长期肿瘤学疗效均有重要影响^[16]。Aiolfi等^[8]的荟萃分析结果显示：EIA组的吻合口漏发生率显著高于IIA组（2.9%比1.3%,P<0.05）。而最近的RCT研究结果显示：虽然IIA组与EIA组的吻合口漏发生率存在显著差异,但研究的结论却明显不同^[10-17]。Allaix等^[9]的研究结果显示：IIA组的吻合口漏发生率显著高于EIA组,差异有统计学意义（8.6%比2.9%,P<0.05）。这与一项意大利RCT研究的中期结果相似（IIA组6.6%比EIA组0,P<0.05）^[17]。然而,上述2项研究并未对吻合口漏的诊断做明确定义。Bollo等^[10]将吻合口漏定义为术后脏器周围感染,其研究结果显示：IIA组的吻合口漏发生率显著低于EIA组,差异有统计学意义（4%比7%,P<0.05）。上述各项研究中,鲜有提及术后早期与术后晚期吻合口漏的区分。由于定义不明确,目前比较IIA与EIA术后吻合口漏发生率研究结果的可信度偏低。《中国直肠癌手术吻合口漏诊断、预防及处理专家共识（2019版）》沿用“国际直肠癌研究组”对吻合口漏的定义：在结肠⁃直肠或结肠⁃肛管吻合部位肠壁完整性中断、缺损,使得腔内外间室连通（包括重建直肠储袋缝合线部位漏,如J型储袋）以及吻合部位旁出现盆腔脓肿；同时将术后30 d内发生的吻合口漏定义为术后早期吻合口漏^[18-19]。尽管全腹腔镜右半结肠癌切除术以及IIA技术已臻成熟,但国内外相关的高水平临床研究以及循证医学证据不多。国内有大量的结肠癌手术病人,以及诸多的高水平医学中心,笔者建议：国内相关学术组织积极整合资源,组织开展相关临床研究,以期获得基于国人数据的高水平临床研究结果。

三、正在开展的消化道重建方式研究

目前在国际临床试验注册中心（网址https：//www.clinicaltrials.gov）注册的右半结肠癌切除术行IIA与EIA的对比研究近10项,主要研究终点为术后住院时间、胃肠功能恢复情况或者并发症发生率。意大利的一项研究（国际临床试验注册编号：NCT01453556）以术后住院时间以及引流管带管时间为主要研究终点,预计入组158例病人。该研究中期结果于2016年发表,是最早比较IIA与EIA疗效的前瞻性RCT研究结果^[17]。西班牙的一项前瞻性多中心队列研究（MIRCAST研究,国际临床试验注册编号：NCT03650517）将1 200例病人分为4组,包括LRC IIA组和EIA组,机器人手术系统右半结肠癌切除术IIA组和EIA组。主要研究终点为手术部位感染以及并发症Clavien⁃Dindo分级情况,次要研究终点包括肿瘤学治疗效果（总体生存率、无病生存率、复发转移情况、标本质量）,手术信息（手术时间、中转开腹率）,术后应激反应与术后恢复情况（血清C反应蛋白水平、术后住院时间、疼痛评分、生命质量）。该研究是目前国际临床试验注册中心预计样本量最大的研究,同时纳入机器人手术系统进行对照,结果中亦纳入肿瘤学疗效评价。此外,还有多项前瞻性RCT研究,比较LRC或者机器人手术系统行IIA与EIA的疗效,如IVEA研究（国际临床试验注册编号：NCT03990714）、RICART研究（国际临床试验注册编号：NCT03862781）、INEXTREMO研究（国际临床试验注册编号：NCT01679756）以及INEXA研究（国际临床试验注册编号：NCT03130166）等。这些研究结果的发表,将为IIA与EIA疗效比较提供更充分的高级别证据。

四、我国即将开展的相关研究

“腹腔镜或者开腹结直肠癌手术（COLOR）”系列研究是国际外科学界知名的系列研究之一。已经开展的COLOR、COLOR Ⅱ研究为腹腔镜结肠癌、直肠癌手术的临床实践提供了高级别循证医学证据^[20-23]。正在开展的COLOR Ⅲ研究将为经肛全直肠系膜切除手术治疗直肠癌提供新的高级别证据^[24]。

由我国首都医科大学附属北京友谊医院与荷兰阿姆斯特丹大学医学中心共同发起的COLOR Ⅳ研究,是COLOR系列研究中的第4个国际多中心研究,将对LRC行IIA与EIA开展多中心、前瞻性RCT研究。该研究目前正在逐步推进中。

COLOR Ⅳ研究的第1步是在我国进行右半结肠癌切除术的前瞻性多中心病例登记研究。该研究将术后30 d内吻合口漏发生率作为主要研究终点,计划纳入国内50个高水平、大手术量（>500例/年）的结肠癌诊断与治疗中心,进行为期3个月的入组和1个月的随访研究,总样本量为1 579例（国际临床试验注册编号：NCT04628182）。该研究结果将为各种手术入路方式和各种吻合方式的吻合口漏发生率提供更充分证据。该研究预计于2021年9月完成。其研究结果将有助于在国内建立标准化的腹腔镜结肠癌手术治疗方法,所得结论能够为今后同领域的研究提供参考,帮助提升结肠癌手术诊断与治疗标准。

COLOR Ⅳ研究的第2步为潜在研究者的培训。首先,采用德尔菲法征集专家意见,制订标准化的LRC（包括LARC和全腹腔镜右半结肠癌切除术）手术步骤,涵盖规范根治范围以及消化道重建方式。然后,制订“结构化”的培训方案及评价体系,在全世界范围内开展“线下+线上”培训,并对培训效果进行分析,旨在提升潜在研究者的IIA技术以及研究能力。

COLOR Ⅳ研究的第3步为RCT研究。开展RCT研究前,需要根据已受训潜在研究者提供的未剪辑手术视频,进行手术能力评估,以此遴选出优秀术者和医学中心加入研究。预计在全世界范围内纳入40家医学中心开展LRC行IIA与EIA的RCT研究,总样本量约为1 500例。笔者相信：基于COLOR系列高质量的研究平台,通过标准化手术方式的建立、研究者的培训、研究者的能力评估以及研究平台的建设进行研究质量控制和管理,最终COLORⅣ研究将为IIA与EIA的疗效比较提供高级别循证医学证据^[25]。

综上,腹腔镜辅助结肠癌根治手术以及完整结肠系膜切除术在我国的普及率较高,但IIA技术开展比例并不高,目前国内尚无IIA与EIA疗效比较的临床研究。笔者期待：国内优秀的结直肠外科中心能够与国际同道一起参与COLOR Ⅳ研究,共同推动我国结直肠外科手术临床实践以及高水平临床研究的规范化开展。

五、结语

IIA作为更符合微创理念的消化道重建技术,正逐渐成为新的研究热点。现有的研究证据无法对其带来的影响作出客观评价,需要更加规范、同质性好的高级别循证医学证据进行验证。笔者认为：目前我国结直肠肿瘤微创外科诊断与治疗的研究经验相对匮乏,期待能够在规范的临床实践过程中产生临床问题并付诸研究；更期待我国结直肠外科同道积极开展国际交流合作,获得基于我国临床研究乃至国际临床研究的证据,使更多的结直肠癌病人获益。