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肥胖代谢外科的发展与反思

王存川, 姜舒文

王存川, 姜舒文. 肥胖代谢外科的发展与反思[J]. 中华消化外科杂志, 2021, 20(1): 89-93. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20201223-00799
引用本文: 王存川, 姜舒文. 肥胖代谢外科的发展与反思[J]. 中华消化外科杂志, 2021, 20(1): 89-93. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20201223-00799
Wang Cunchuan, Jiang Shuwen. Development and reflection about bariatric and metabolic surgery[J]. Chinese Journal of Digestive Surgery, 2021, 20(1): 89-93. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20201223-00799
Citation: Wang Cunchuan, Jiang Shuwen. Development and reflection about bariatric and metabolic surgery[J]. Chinese Journal of Digestive Surgery, 2021, 20(1): 89-93. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20201223-00799

肥胖代谢外科的发展与反思

基金项目: 

广州市科技科信局项目 33114031

高水平大学专项基金 88016013035

详细信息
    通讯作者:

    王存川: Wang Cunchuan, Email: twcc@jnu.edu.cn

Development and reflection about bariatric and metabolic surgery

Funds: 

Program of Guangzhou Municipal Science and Technology Bureau 33114031

Special Fund for High-level University 88016013035

  • 摘要:

    肥胖代谢外科在我国已发展20年,起步晚、起点高、发展快。因减重手术数量逐年增加,各类临床、基础研究开展逐渐增多,我国也逐渐成为世界范围内推动肥胖代谢外科发展的重要力量。肥胖代谢外科快速发展同样面临诸多问题,如手术适应证是否明确,手术方式的选择,术后并发症的预防与处理。笔者将深入探讨和剖析肥胖代谢外科发展过程中的问题,以更好地推动新兴学科的健康快速发展。

    Abstract:

    Bariatric and metabolic surgery has been developing in China for 20 years, with late beginning, high starting and rapid development. As the number of metabolic surgeries is increasing year by year, all kinds of clinical and basic researches are gradually increasing, and China has become an important force to promote bariatric and metabolic surgery in the world. At the era of rapid development of bariatric and metabolic surgery, there are many problems such as identifica-tion of surgical indications, selection of surgical methods, prevention and treatment of postoperative complications. The authors conduct an in-depth discussion the problems in the development of bariatric and metabolic surgery, in order to promote rapid and heath development of the new subjects.

  • 随着经济发展,人们生活水平的提高,因剩余能量或脂肪堆积导致肥胖症的发病率逐年增高[1]。我国肥胖症病人总数量已跃居世界首位[2]。肥胖症引起的2型糖尿病、脂肪肝、心肺血管疾病以及代谢相关疾病的危害越来越突出,因此,减重也越来越受到重视。目前减重手术被证实是治疗病态肥胖症和2型糖尿病等相关疾病效果最稳定,作用最持久的治疗手段。肥胖代谢外科是指利用外科手术使胃容积、胃肠道吸收减少或改变胃肠道激素水平的重新分布,从而达到体质量减轻和缓解2型糖尿病等代谢疾病为目的的学科[3-6]

    肥胖代谢外科最核心的治疗方式是减重手术。减重手术最早由Henrikson,于20世纪50年代为肥胖症病人施行空肠结肠旁路术。Kremen等[7]行空肠回肠旁路手术实现短期内快速减轻体质量,但因腹泻、脱水、低蛋白、电解质紊乱等严重并发症而被淘汰。至20世纪60年代,全世界首例开腹Y型胃旁路术被施行,并被证实可有效减轻体质量及改善血糖而逐渐成为减重手术的主流手术方式并且手术方式不断得到改进[8]。1986年美国医师首次使用腹腔镜技术完成可调节胃绑带术,标志着肥胖代谢外科手术步入微创时代。1994年, Wittgrove等[9]报道5例腹腔镜胃旁路术(laparoscopic Roux⁃en⁃Y gastric bypass,LRYGB),这是肥胖代谢外科发展史上的一座里程碑。我国最早于1984年,杨忠魁等[10]采用Payne改良法行开放手术治疗肥胖症。2000年,郑成竹等[11]完成腹腔镜垂直绑带胃减容术。同年笔者团队也开展了该手术[12]。这标志着微创肥胖代谢外科在中国开始发展。2004年笔者团队开展第1例LRYGB[13]。2006年底至2007年我国多家医疗中心先后开展腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG)。这标志中国肥胖代谢外科手术开始快速稳定发展。近10年,随着手术量增加,临床研究的深入以及相关学术组织的成立和推动,肥胖代谢外科手术量不断增加,从而促进了基础研究和临床研究的不断深化。随着肥胖代谢外科的发展,同时也面临诸多问题,如手术适应证不明确,手术方式繁杂,术后并发症预防与处理不规范等问题,仍然值得研究者重视和深刻反思。

    目前肥胖症治疗方式主要包括传统非手术治疗和手术治疗。传统非手术治疗方式主要是控制饮食、改变生活习惯、体育锻炼和药物治疗等[4,6]。而手术治疗多运用非手术方式干预无效的病态肥胖症病人,其治疗意义大于美容意义。2018年人民卫生出版社出版的第九版《外科学》教材中减肥代谢手术适应证为BMI≥35 kg/m2或BMI≥27.5 kg/m2同时合并代谢疾病[6]。由中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组、中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会(CSMBS)共同组织发布的肥胖代谢外科指南,其手术适应证以有无2型糖尿病为分界,单纯肥胖症病人BMI≥32.5 kg/m2,病人27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2保守治疗无效且合并>2项代谢疾病时选择手术治疗,其中腰围也被作为参考标准之一;2型糖尿病病人BMI>25 kg/m2时行手术治疗[5]

    临床实践发现BMI并不能准确反映病人真实肥胖情况,BMI单纯由体质量与身高计算得出,无法分辨脂肪与肌肉组织,无法判断脂肪分布,进而无法判断由异位脂肪堆积引起的胰岛素抵抗、糖尿病、心血管疾病等代谢疾病的进展。因此,需寻找可充分评估病人肥胖症相关风险的指标或量表,进行术前综合评估。

    我国肥胖代谢外科手术适应证中BMI的范围,参考了既往国际上手术治疗经验及近年临床研究提供的证据[5,14]。随着临床实践的推进,有研究结果显示:对于低于适应证BMI的2型糖尿病病人,BMI从<30 kg/m2,至<28 kg/m2,到最低20 kg/m2,行手术治疗后可明显缓解2型糖尿病,缓解率为50%~78%,一定程度上证明了肥胖代谢手术对低BMI合并2型糖尿病病人的有效性[15]。因此,现行肥胖代谢指南中手术适应证,无法满足低BMI合并2型糖尿病病人。医师还需结合病人身体成分分析、身体脂肪分布影像资料、预测量表、术前检查结果等,综合分析评估手术适应证。笔者认为:通过大数据人群社会学研究,构建精准简洁的肥胖症诊断及评估病情量表模型,制订最优化的适应证规范是未来该领域研究的方向。

    手术病人年轻化是手术适应证研究的另一热点问题。已有的研究结果证明:减重手术对年龄>14岁青少年的有效性和安全性、减重效果和2型糖尿病缓解的效果,与其他年龄段比较,差异无统计学意义[16]。美国代谢与肥胖外科学会(ASMBS)2018年制订的指南指出:青少年手术需满足BMI≥35 kg/m2或BMI≥120%同龄儿童第95百分位数BMI,且伴有严重合并症,包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、2型糖尿病、特发性颅内高压、非酒精性脂肪性肝炎等;或BMI≥40 kg/m2或BMI≥140%同龄儿童第95百分位数BMI[4]。但手术的最小年龄并未明确推荐。我国减重手术指南则建议2~18岁病人需谨慎评估,多学科讨论后决定治疗方案[5,17]。因此,笔者认为:年龄不是限制手术实施的指标之一,临床实践中仍需根据病人的基础疾病和临床评估利弊结果后进行选择,且在当下肥胖代谢外科发展阶段,在完善伦理审查及知情同意的情况下,肥胖代谢外科医师应积极推进在不同年龄层次的尝试。

    按照减重手术的原理可将其分为3类:吸收不良型,限制摄入型以及联合型,其主要手术方式分别为腹腔镜胆胰转流及十二指肠转位术(laparos⁃copic biliopancreatic diversion with duodenal switch, BPD/DS),LSG、LRYGB以及袖状胃切除联合单吻合口十二指肠回肠旁路术(single⁃anastomosis duo⁃denoileal bypass with sleeve gastrectomy, SADI⁃S)或称为保留幽门的胃肠减重手术、单吻合口胃旁路术(one anastomosis gastric bypass,OAGB)。目前我国开展的主流减重手术方式包括LSG与LRYGB[6]

    LSG因其操作简便,适应面广,包括以肥胖症为主要症状合并轻症代谢疾病的青年和中年病人,以2型糖尿病即胰岛素抵抗为主的低BMI肥胖症病人[18]。LSG适用于多数肥胖症病人,如病人术前合并胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD),LSG可能导致GERD症状加重,术前需充分评估,若病人合并食管裂孔疝需术中同期修补裂孔疝;对于合并中、重度反流性食管炎或代谢综合征严重的肥胖症或超级肥胖症病人,可考虑优先选择LRYGB[5]。LRYGB作为减重手术的金标准,其治疗非肥胖症2型糖尿病病人,可有效缓解糖尿病病情,术后第3年病人腰围降低但BMI未明显改变,未出现体质量过低[19]。我国肥胖代谢外科指南指出BPD/DS主要适用于超级肥胖症病人(BMI>50 kg/m2)、肥胖症合并严重代谢综合征病人或病史较长的2型糖尿病病人,前提是保证术后维生素和营养素的正确补充[5]。目前我国存在减重手术方式选择标准不统一,手术方式多样化的现象。

    我国已开展SADI⁃S,作为BPD/DS的改进手术方式[20]。SADI⁃S减重效果明显优于LSG和胃旁路术;SADI⁃S与BPD/DS比较,差异无统计学意义[21]。SADI⁃S术后微量元素缺乏、维生素缺乏及胆汁反流报道少。SADI⁃S保留BPD/DS的减重优势,降低术后营养缺乏程度,其确切临床疗效可在我国临床科研中进一步验证。OAGB于2018年得到国际肥胖代谢外科联盟(IFSO)的认可,成为其正式推荐的标准肥胖代谢手术[22]。其优势在于OAGB操作比胃旁路术简便,学习曲线可明显缩短[23]。且部分研究结果显示:OAGB减重效果比胃旁路术更佳[23-24]。OAGB在中东地区开展较早,数量较多,已成为该地区的主流手术方式之一,但仍未被ASMBS公布为常规手术方式。袖状胃加等新型手术方式仍需合理监管,需进一步临床研究证实其可靠性。

    因病人个体差异以及手术方式的效果不同,临床医师应该根据病人的BMI、生活习惯、精神心理因素、体脂比、基础疾病、手术医师擅长的手术方式、循证医学证据等指标进行综合评估后选择合适的手术方式。笔者认为:临床医师应在现有主流手术方式中选择合适的手术方式,继续完善手术治疗证据,根据病人情况(特定疾病及人群)分层处理,遵循循证医学证据,努力实现个体化医疗,降低手术并发症发生率,使病人最终获益。新型手术方式的研究更应基于试验证据开展,不建议早期开展减重手术的医院开展新型手术方式的研究。

    减重手术后严重并发症主要包括LSG术后的胃切缘漏、GERD、狭窄,LRYGB术后的倾倒综合征、内疝、重症营养不良,及其他如出血、肺部感染、血栓形成等[4-5]。随着我国减重手术的逐步开展,手术数量逐渐增多,肥胖代谢外科医师需要重视术后并发症的问题。术后并发症与病人基础情况、手术方式选择及手术医师术中操作、术后随访管理密切相关,目前仍缺少规范的诊断与治疗指南。

    LSG术后胃切缘漏多发生于胃底⁃食管结合部,由于His过度游离,切割闭合器切割胃底时距离结合部较近,术后局部组织水肿,胃内压升高,早期进食引起食管下段及贲门扩张等多因素引起[25]。术后2周内的早期胃漏可尝试使用内镜下带膜支架覆盖,但因支架可出现移位、嵌顿等并发症,需谨慎选择此类手术方式[25-26]。此外可使用D⁃J管内引流治疗早期胃漏[27]。内镜治疗无效后则需肠内营养12周后,待腹腔感染明显好转,组织水肿消退后采用修正手术方式,需行瘘切除,胃壁修补,并修改为胃旁路术。该手术方式可有效降低胃内压力减少再次胃漏[28-29]。术后GERD在长期内科治疗无效后,同样应采取修正手术治疗。已有的研究结果显示:可使用磁铁环增强括约肌功能治疗GERD,但临床实践中存在远期磁铁侵蚀胃壁食管壁可能,引起严重并发症[30]。笔者不推荐使用。Nau等[31]提出LRYGB作为GERD的修正手术方案可达到治疗效果,但尚无共识。因此,LSG术前应充分评估病人的GERD和程度,以选择更适合的手术方式避免术后反流加重。LRYGB术后短期倾倒综合征,多与小胃囊迅速排空及胃空肠吻合口过大相关[5,32]。以往保守治疗方法多来源于传统胃空肠吻合的管理经验,包括进食习惯改变,使用阿卡波糖改善长时间低血糖,生长抑素改善症状等[32-33]。在内科治疗无效时,条件允许下可尝试内镜下缝合缩小胃空肠吻合口[34]。必要时需行修正手术,恢复肠道正常功能结构,但需告知病人修正手术后有代谢病复发或复胖可能。术后内疝多以突发腹痛、肠梗阻、腹膜刺激征症状为表现,需急诊手术解除梗阻,修补引起内疝的裂孔,必要时还需切除坏死肠管。内疝为LRYGB术后最危重的并发症,处理不及时或切除坏死肠管多,均可导致严重后果,因此首次术中关闭系膜裂孔、Petersen孔,预防内疝发生尤为重要。

    对减重手术后并发症,无论何种手术方式,都应重在预防,而非发生后的治疗,尽可能降低良性病变的术后并发症发生率。现阶段由于各学术组织的积极合作、推广,各大医疗中心的广泛实践与培训,手术方式的选择、操作流程理应规范,但本中心近3个月接诊的各类因手术方式选择不佳、操作不规范,术后短期内便出现并发症病人。为有效预防因手术操作导致的并发症并规范行业运行,应由我国肥胖代谢外科组织尽快完成治疗中心认证标准的建立,或引入国际肥胖代谢外科组织的认证标准,并在全国范围内医疗治疗中心推广,落实准入原则、分级管理,并流程化手术操作,最大程度减少不同医疗中心手术操作的差异,降低因外科操作引起并发症的概率[35]。完善手术风险分级证据,为不同手术风险程度病人推荐不同级别的医疗中心,降低围术期风险。各级治疗中心应设置完整的治疗团队,包括肥胖代谢外科各级医师、营养管理师、个案管理师及多学科团队。多地医疗机构合作,实现院前管理,包括保守治疗方案制订,术前体质量控制及术后合作随访等。这样才能最大限度降低并发症发生率,改善远期代谢疾病缓解程度,延长病人生命。

    肥胖代谢外科医师治疗术后并发症,需要丰富且正确的治疗经验作为指导,除手术操作规范的推广外,还需根据已有的临床研究按循证医学方式分析并制订统一、有效、安全的治疗指南,其中包括保守治疗、有创操作治疗、修正手术治疗的适应证及方案,并完善分级诊断与治疗和相关转诊机制以确保病人的生命安全。

    肥胖代谢外科在我国仍处在起步发展阶段,面对手术适应证的明确、手术方式选择、术后并发症的预防与处理等问题,需结合我国人口特征、文化特征等多因素,谨慎、科学地继续探索更加合理的手术适应证,更加有效安全的手术方式,并建立完善的准入机制及认证中心标准,实现治疗的精准化、个体化,为我国肥胖代谢外科的临床诊断与治疗实现质的突破。在基础研究方面,继续探索减重手术引起分子生物学机制的改变,并转化为临床治疗方式,实现再次由外科向内科转变,减轻病人痛苦,为健康中国事业添砖加瓦。

    所有作者声明不存在利益冲突
    王存川, 姜舒文. 肥胖代谢外科的发展与反思[J]. 中华消化外科杂志, 2021, 20(1): 89-93. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20201223-00799.

    http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.issn.1673⁃9752.2021.01.014

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出版历程
  • 收稿日期:  2020-12-22
  • 网络出版日期:  2024-07-18
  • 刊出日期:  2021-01-19

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