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摘要:
腹腔肿瘤侵犯肠系膜上动脉后,根治性手术切除仍为其唯一可治愈手段。然而,联合动脉切除与重建的手术难度大,手术并发症发生率和手术死亡率高,历来被视为外科手术 “禁区”。随着器官体外保存和移植技术的发展,自体小肠移植技术应运而生。该技术主要涉及离体小肠体外保存、病变部位切除和正常小肠植回体内等环节。自体小肠移植技术突破了传统手术肠系膜上动脉无法切除重建或重建效果不佳的临床难题。现阶段该技术仍存在诸多问题,笔者结合团队临床实践及经验教训,探索自体小肠移植技术的实践与挑战。笔者团队认为：自体小肠移植技术是治疗包绕肠系膜上动脉肿瘤的可行手段,术后并发症可控,值得进一步探索和积累经验。
Abstract:Radical surgical resection offers curable treatment for abdominal neoplasms involving the superior mesenteric artery (SMA). However, the combined SMA resection with reconstruction has remained a technically difficult procedure with high morbidity and mortality, which has been regarded as a surgically forbidden area. With advances in organ preservation and transplantation techniques, intestinal autotransplantation has recently emerged in clinical practice as a treatment option for neoplasms involving SMA. The operative procedure includes in vitro preservation of a segment of small intestine as the autograft, en bloc resection of the neoplasm along with involved organs, and autotransplantation of the intestine autograft. This technique has expanded eligibility for resection of otherwise unresectable lesions involving SMA. In our opinion, intestinal autotransplantation appears to be technically feasible in abdominal neoplasms encasing SMA with an acceptable morbidity and mortality. This novel technique is thus worthy of further investigation and accumulation of experience.
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起源于胰头部、肠系膜根部、空肠起始部或后腹膜组织的良恶性肿瘤容易侵犯、包绕肠系膜上动脉,根治性手术切除（R0切除）仍为唯一可治愈手段[1-3]。然而,联合肠系膜上动脉切除及重建的手术难度大,手术并发症发生率和死亡率高,历来被视为手术 “禁区”,是腹部外科亟待攻克的技术难题之一[4-7]。
随着器官体外保存和移植技术的迅速发展,自体器官移植技术应运而生。该技术主要涉及离体器官灌洗保存、病变部位体外切除和正常器官组织重新植回体内等环节,目前已被逐渐应用于难治性肾、肝、心、肺疾病等领域[8-10]。由于肠系膜上动脉切除及重建技术难度大,自体小肠移植技术的发展较为缓慢。2000年,Tzakis等[11]首次采用该技术成功为1例小肠系膜根部巨大纤维瘤包绕肠系膜上动脉病人施行自体小肠移植手术。术者先将肿瘤与受累器官整块切除,在体外器官良好保存前提下将病灶根治性切除,再将正常小肠移植回病人体内。自体小肠移植技术突破了传统腹部手术肠系膜上动脉无法切除重建或重建效果不佳的临床难题,但手术高风险和术后高并发症发生率限制了其临床应用。目前,国内外开展的自体小肠移植手术甚少,总数≤50例。
近年来,笔者团队深耕活体小肠移植技术领域,尝试将体外器官保存、血管吻合等移植相关技术拓展应用于自体小肠移植领域[12-14]。随着经验的积累,笔者团队自体小肠移植技术不断提高,术后并发症逐渐减少,已成为全世界施行自体小肠移植手术数量最多的医疗中心。然而,现阶段该项技术仍存在诸多问题,笔者结合团队临床实践及经验教训,探索自体小肠移植技术的实践与挑战。
一、自体小肠移植手术开展情况
截至2020年7月,国内外文献报道的自体小肠移植病例共50例,其中国外33例,国内17例[15-16]。胰头来源的良恶性肿瘤占比最大,其次为小肠系膜和腹膜后来源的良恶性肿瘤。
笔者团队2012年2月至2020年7月共施行24例自体小肠移植手术（空军军医大学西京医院15例、浙江大学第一附属医院9例）,其中男16例,女8例；年龄范围为20~65岁,中位年龄为49岁。24例病人原发疾病分别为：胰头肿瘤12例,包括胰头导管腺癌9例,胰头浆液性囊腺癌、神经内分泌瘤、实性假乳头状瘤各1例；小肠系膜硬纤维瘤4例；结肠癌术后复发4例；十二指肠乳头癌1例；腹膜后神经节细胞瘤1例；腹膜后横纹肌肉瘤1例；肠系膜上动脉假性动脉瘤1例。24例病人中,15例为恶性肿瘤,9例为良性病变或肿瘤。
二、手术适应证的选择
目前自体小肠移植手术适应证主要为包绕肠系膜上动脉>1800的良恶性肿瘤,影像学检查评估为无远处转移的局部病变,术前经多学科综合治疗协作组充分讨论评估病情后认为根治性切除是唯一可能治愈的手段,同时病人全身情况良好,心、肺、肝、肾等重要器官功能正常,病人能耐受手术。笔者团队前期对24例病人随访2~96个月,术后住院期间手术相关死亡1例,术后随访期间死亡6例,均为肿瘤复发相关死亡。笔者体会：良性病变和低度恶性肿瘤行联合自体小肠移植手术治疗具有良好疗效,而对于恶性程度高的肿瘤,术前多学科团队对肿瘤生物学行为的充分评估是体现手术价值的核心问题。临床实践中侵犯肠系膜上动脉的恶性肿瘤主要为胰头癌、后腹膜或小肠系统根部来源的软组织恶性肿瘤、复发或转移性结直肠癌。术前如何运用有效的新辅助治疗使肿瘤降期、降级,提高R0切除率,同时给予生物学评估窗口期筛选生物学行为良好的病人施行手术,以及术后如何开展规范化围术期治疗降低肿瘤复发率从而提高病人总体生存率,是自体小肠移植领域能否拓展应用于临床亟待解决的科学问题。
三、自体小肠移植的手术流程
Tzakis等[11]描述的自体小肠移植手术,主要步骤包括肿瘤与受累器官的整块联合切除、灌洗体外切除肿瘤、血管吻合和消化道重建。该手术平均手术时间>10 h,存在离体小肠缺血时间过长和体外灌注过程中肿瘤细胞扩散问题。如果离体小肠质量不好或血管欠佳,需提前做好异体小肠移植准备工作。有研究结果显示：该手术术后并发症主要有门静脉吻合口血栓、小肠缺血坏死、肝脓肿和腹腔感染等[17]。因此,笔者团队结合活体小肠移植技术的临床实践,对该技术进行一系列改进[12-14]。（1）术前充分评估拟切除小肠的血供情况,明确是否存在动静脉解剖变异,确定血管离断部位和血管吻合方式。（2）开腹探查确认可施行自体小肠移植手术后,先在肿瘤下缘分离肠系膜上动静脉,充分游离肿瘤和胰十二指肠,切除小肠行体外灌洗保存后,再进行肿瘤和胰十二指肠整块切除、腹膜后淋巴结清扫和血管吻合。笔者体会：选择正常小肠体外保存的主要优点有：（1）确保足够长度的小肠,降低术后短肠综合征发生风险。（2）确保移植小肠血管吻合口无张力准确对合,如果动静脉长度过短和口径细小,可采用自体血管或异体血管桥接。（3）缩短热缺血和冷缺血时间,减轻小肠缺血⁃再灌注损伤。（4）小肠切除后手术视野充分显露,有助于腹膜后淋巴结和神经组织的充分清扫。（5）避免灌洗过程中肿瘤细胞种植扩散,更好地遵循无瘤原则。
四、血管吻合和重建
妥善处理移植小肠动脉血供和静脉回流是自体小肠移植技术的难点和关键点。目前肠系膜上动脉切除与重建文献报道较少,尚无规范标准的手术方式。熟练的血管吻合技术、恰当的血管吻合部位和通畅的静脉回流是手术操作的重要环节。移植小肠血供必须迅速恢复,当动脉阻断时间>30 min,小肠发生缺血坏死的风险显著增加。确保血管吻合口血流通畅,避免吻合口狭窄和血栓形成是移植小肠存活的基本保障。血管吻合口准确对合,血管吻合口无张力和避免扭曲成角是预防吻合口狭窄和血栓形成的基本原则。如残留肠系膜上动脉有足够长度,可与移植肠动脉直接进行端端吻合。然而,多数情况下术者需在肠系膜上动脉根部结扎处理血管,移植肠动脉可与肾动脉下方腹主动脉吻合。如移植肠动脉过短,可取自体髂内动脉或采用冻存同血型异体动脉桥接。
通常移植肠静脉与下腔静脉进行端侧吻合,静脉血液直接回流进入体循环而不经过肝脏。笔者团队的经验：在病人肝功能正常情况下,这种吻合方式通常不会造成肝功能异常。在施行根治性胰十二指肠切除联合自体小肠移植手术时,有时需结扎切断脾静脉,移植肠静脉须与门静脉吻合以保证肝脏有充分血供。如移植肠静脉有足够长度,直接与门静脉或肠系膜上静脉行端端吻合；如血管过短,可取自体髂内静脉或应用异体血管桥接。
笔者团队前期24例病人中,2例发生动脉吻合口并发症,1例动脉吻合口血栓造成移植小肠坏死,切除行全胃肠外营养支持治疗,1例动脉吻合口远端腹主动脉假性动脉瘤。2例术后静脉吻合口血栓,均采用同血型异种血管桥接恢复移植小肠血供,小肠存活良好。笔者团队认为：术后严密监护,应用彩色多普勒超声检查小肠血流情况,如怀疑血流障碍,早期手术探查有可能及时发现问题,避免出现严重并发症。
五、消化道重建
自体小肠移植常需联合胰十二指肠切除术,合理的消化道重建不仅能够降低并发症发生率,还可改善病人术后生命质量和营养状况。消化道重建分为近端消化道重建和远端消化道重建,近端消化道重建包括胆肠吻合、胰肠或胰胃吻合、胃肠吻合,远端消化道重建为移植肠远端和结肠吻合。
胰瘘是胰十二指肠切除术后的严重并发症,发生率为5%~25%[18-19]。联合血管切除与重建的胰十二指肠切除术,胰瘘可能腐蚀邻近血管吻合部位造成致命性大出血,危及病人生命。因此,胰瘘的预防和处理是联合胰十二指肠切除自体小肠移植手术的重要环节。由于小肠在离体保存过程中损伤和血流恢复后缺血⁃热灌注损伤会引起肠壁水肿质脆,胰肠吻合后发生胰瘘的风险较高。因此,笔者认为：胰胃吻合优于胰肠吻合,一旦发生胰胃瘘,同时发生胆瘘的可能性很小,处理相对容易。
如回结肠血管未受侵犯,应尽量保留回盲部和部分升结肠与横结肠吻合。如移植肠质量不理想,一期吻合后可选择回肠远端造瘘,待病情稳定后行二期吻合。
六、术后常见功能性并发症的处理
自体小肠移植术后最常见的功能性并发症为胃排空障碍、慢性腹泻及营养不良[20- 21]。虽然大部分病人出现胃排空障碍可通过非手术治疗康复,但却严重影响病人生命质量,延长住院时间和增加医疗费用。笔者团队常规在术中放置空肠营养管,解决病人术后因胃瘫早期不能进食的问题。此外,可以采用中医传统的针灸理疗方法,促进胃肠功能早日恢复。自体小肠移植术后腹泻和营养不良较常见,原因可能与支配小肠的自主神经切断造成小肠蠕动活跃,或回盲部切除后回盲瓣缺失导致肠液排泄加速。术后使用抑制肠蠕动药物如洛哌丁胺或复方地芬诺酯可缓解症状。此外,尽可能移植足够长的小肠、保留回盲部和部分升结肠是避免术后慢性腹泻和营养不良的重要措施[22]。
七、结语
自体小肠移植是治疗包绕肠系膜上动脉腹腔良恶性肿瘤的可行手段。笔者团队经过多年探索和经验积累,目前术后并发症已在可控范围。然而,自体小肠移植是一项新兴腹部外科技术,其对消化道重建、血管吻合及体外器官保存等移植相关技术的要求很高。同时,笔者认为：小肠移植术前对于肿瘤生物学行为的合理评估,术后降低肿瘤复发的围术期全程管理尤为重要,值得研究者进一步研究和探索。
所有作者均声明不存在利益冲突吴国生, 梁廷波. 自体小肠移植技术的实践与挑战[J]. 中华消化外科杂志, 2021, 20(1): 85-88. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20201202-00748.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.issn.1673⁃9752.2021.01.013
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