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中肝叶联合尾状叶切除术在肝门部胆管癌中的应用

陈亚进, 周睿

陈亚进, 周睿. 中肝叶联合尾状叶切除术在肝门部胆管癌中的应用[J]. 中华消化外科杂志, 2021, 20(1): 52-58. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20201116-00727
引用本文: 陈亚进, 周睿. 中肝叶联合尾状叶切除术在肝门部胆管癌中的应用[J]. 中华消化外科杂志, 2021, 20(1): 52-58. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20201116-00727
Chen Yajin, Zhou Rui. Application of mesohepatectomy with caudate lobectomy in hilar cholangiocarcinoma[J]. Chinese Journal of Digestive Surgery, 2021, 20(1): 52-58. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20201116-00727
Citation: Chen Yajin, Zhou Rui. Application of mesohepatectomy with caudate lobectomy in hilar cholangiocarcinoma[J]. Chinese Journal of Digestive Surgery, 2021, 20(1): 52-58. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20201116-00727

中肝叶联合尾状叶切除术在肝门部胆管癌中的应用

基金项目: 

国家自然科学基金 81972263

详细信息
    通讯作者:

    陈亚进,Email: cyj0509@126.com

Application of mesohepatectomy with caudate lobectomy in hilar cholangiocarcinoma

Funds: 

National Natural Science Foundation of China 81972263

More Information
  • 摘要:

    肝门部胆管癌是常见胆道恶性肿瘤,其外科治疗的核心是达到R0切除,包括切除病变胆管、受肿瘤浸润肝组织及区域淋巴结。在精准外科及多学科治疗时代,肝门部胆管癌的手术治疗应遵循可视化、可量化、可控化和多学科治疗原则。基于精准肝门部胆管癌董氏分型,包括Ⅰ+Ⅳ+Ⅴ+Ⅷ段、Ⅰ+Ⅴ+Ⅷ段及Ⅰ+Ⅳ段的中肝叶联合尾状叶切除术,在获得R0切除的同时可最大限度保留更多肝实质,使部分病人避免术前进行减轻黄疸治疗和分期手术。然而,在获得良好围术期效果的同时,还需随访评价病人的长期生存情况。笔者结合团队开展中肝叶联合尾状叶切除术的临床经验,探讨其在肝门部胆管癌中的应用。

    Abstract:

    Hilar cholangiocarcinoma (HCCa) is the most common malignant tumor of the biliary tract. The key to the surgical treatment of HCCa is R0 resection which requires not only the removal of the affected bile duct but also the associated regional lymph nodes and liver tissue. Due to the rapidly development of precision surgery and multidisciplinary therapy in recent years, visible, quantifiable, controllable operation and comprehensive therapy have become the new principles that should be followed in HCCa treatment. According to the Dong's hilar cholangiocarcinoma classification, it is possible to obtain R0 resection and preserve liver parenchyma maximally at the same time when performing mesohepatectomy combined with caudate lobectomy, including S1+S4+S5+S8, S1+S5+S8 or S1+S4 segmental hepatectomy. Meanwhile, it helps to reduce postoperative complications and can prevent biliary drainage or staging surgery in some patients. However, long-term follow-up is still needed for the survival analysis in addition to the satisfied perioperative outcomes. Based on their clinical experiences, the authors discuss the application of meso-hepatectomy with caudate lobectomy in hilar cholangiocarcinoma.

  • 外科治疗肝门部胆管癌(hilar cholangiocar-cinoma,HCCa)的核心是达到R0切除,包括切除病变胆管、受肿瘤浸润肝组织及区域淋巴结。目前,外科治疗HCCa的主要手术方式为大范围的肝切除术,为安全施行手术,病人术前常需进行较长时间的减轻黄疸治疗,并施行提高剩余肝脏体积(remnant liver volume,FLV)的分期手术。大范围肝切除术治疗HCCa存在较高并发症发生率及病死率,而基于保留更多肝实质的局部围肝门切除术,其手术适应证有限,并且胆管断面复杂,术中吻合难度较大。随着精准外科理念及系统治疗的发展,HCCa的手术治疗朝精准化、有限化和多学科综合治疗方向发展,其中围术期精准评估技术可实现对HCCa浸润范围、胆管R0边界和FLV的精准定量与结构评估。基于精准HCCa董氏分型制订个体化手术方式,可最大限度体现精准外科核心理念,包括Ⅰ+Ⅳ+Ⅴ+Ⅷ段、Ⅰ+Ⅴ+Ⅷ段及Ⅰ+Ⅳ段的中肝叶联合尾状叶切除术,在获得R0切除的同时可最大限度保留更多肝实质,使部分病人避免术前进行减轻黄疸治疗和分期手术。笔者结合团队中肝叶联合尾状叶切除术的临床经验,探讨其在HCCa中的应用。

    外科手术是根治HCCa的唯一选择。由于HCCa具有横向浸润胆管,纵向浸润肝实质、肝动脉、门静脉以及“跳跃式”转移的特点。因此,以优先保证阴性切缘为前提的大范围肝切除术被广泛认可,并逐渐成为根治HCCa的标准手术方式,其中胆管切缘距离,是不同浸润程度HCCa取得切缘阴性的关键[1]。目前,Bismuth Ⅰ~Ⅲ型HCCa病人施行半肝联合尾状叶切除术可达R0切除,而部分术前评估可切除的Bismuth Ⅳ型HCCa病人,需施行更大范围的肝切除术,如肝左三叶联合尾状叶切除术,才能实现R0切除。然而,为追求足够阴性切缘施行大范围肝切除术会导致FLV不足,从而引起肝衰竭等并发症发生。同时,部分梗阻性黄疸或术前评估FLV不足的病人常需较长时间术前干预。这容易引起肿瘤播散或因等待手术时间较长导致病人失去手术机会。

    为在施行大范围肝切除术基础上,尽可能保留更多FLV,术前胆道引流、分期手术、区域性肝切除等方式被逐渐应用于临床。这为HCCa带来其他治疗选择的同时,也引发关于治疗有效性和安全性的争论。20世纪80年代,已有研究结果显示:术前减轻黄疸治疗不仅不能使病人在降低并发症发生率和提高生存率上获益,还可导致胆管炎、胰腺炎甚至肿瘤种植转移等并发症[2-5]。2018年,Ramanathan等[6]分析905例胆管癌病人的临床病理资料,其研究结果显示:与术前不进行减轻黄疸治疗的病人比较,术前进行减轻黄疸治疗病人发生感染、肝肾衰竭等术后并发症的发生率显著增加,并且病人经减轻黄疸治疗后,需2~8周的等待期,这可能使其错过最佳治疗时间。早期的研究结果显示:以门静脉栓塞和联合肝脏分隔和门静脉结扎二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)为主的分期手术可使FLV与标准肝脏体积(standard liver volume,SLV)比值(FLV/SLV)<25%的HCCa病人获益[7-8]。然而,缺少高质量随机对照试验的系统性研究使上述分期手术的临床应用争议不断。CT检查等术前影像学评估Bismuth Ⅲ型、Ⅳ型HCCa的准确率仅为70%~90%。这增加了选择行门静脉栓塞术的难度,因为不恰当的门静脉栓塞会导致肿瘤加速生长,并增加术中肝被膜下血肿、腹腔积血、假性动脉瘤等并发症发生率[9]。有研究结果显示:施行肝切除术的手术适应证为FLV/SLV≥25%,而对于术前有黄疸的病人,其手术适应证为FLV/SLV达到30%~40%[10]。以围肝门切除术为代表的区域性肝切除术,由于术中切除的肝组织较少,FLV较大,病人围术期并发症发生率较低。然而,由于HCCa易发生早期转移,因此,行区域性肝切除术病人的肿瘤复发率较高,远期生存率较低[11]

    随着对HCCa生物学行为的深入理解,有研究者提出:HCCa发生、发展的核心机制是胆管树的病变[12]。外科治疗HCCa时,保证完整切除病变胆管树,并且切缘阴性是获得良好预后的前提,由此激发外科医师探索尽可能保留肝实质的“局限性”肝切除手术方式。日本学者Miyazaki等[13]报道3例行Ⅰ段、Ⅳ段肝切除术HCCa病人,其研究结果显示:肝段切除术在直接切除易受侵犯的肝组织时,还可为后续胆道修整和吻合提供良好手术视野。Wang等[14]报道38例术前严重黄疸HCCa行Ⅰ段、Ⅳb段及部分Ⅴ段“哑铃状”肝切除术,其研究结果显示:与大范围肝切除术比较,“哑铃状”肝切除术可显著降低手术并发症发生率和病死率,但2种手术方式患者的1、3、5年总体生存率比较,差异无统计学意义。Tan等[15]报道51例Bismuth Ⅳ型HCCa行联合尾状叶的高位肝门切除术,其研究结果显示:病人中位生存时间为29个月,R0切除率为57.8%。上述手术方式通常包括围肝门的肝脏Ⅰ+Ⅳb+Ⅴ段,手术切除范围小。在保证R0切除的同时,可避免FLV不足引起的肝衰竭等并发症。但是,由于手术切除范围的严格限制,上述手术方式适用人群有限。目前的临床实践中,手术切除范围很大程度取决于主刀医师的临床经验,这存在标准不统一及潜在阳性切缘风险。中肝叶(肝脏Ⅰ+Ⅳ+Ⅴ+Ⅷ段)是HCCa最易侵犯的区域,当肿瘤未侵犯肝右后叶及肝左外叶分支胆管时,部分中肝叶的解剖性肝切除术可在保证足够阴性切缘的同时,保留肝右后叶及肝左外叶等未受侵犯的肝实质。同时,根据解剖标志分离并切除肝实质也可减少因主刀医师主观判断引起的误差,更利于术前影像学评估和手术规划。

    HCCa由于位置的特殊性、复杂的肝门结构及其常见的解剖变异,术前准确评估肿瘤可切除性对于手术方案的制订、手术方式的选择以及病人预后至关重要。目前常用的3个分型系统中,Bismuth-Corlette分型评估术前肿瘤可切除性应用最广泛。该分型认为:BismuthⅠ型、Ⅱ型HCCa可直接行肿瘤切除术或行联合部分肝实质的肿瘤切除术[16]。有研究结果显示:包括肿瘤在内的围肝门切除术可提高BismuthⅠ型、Ⅱ型HCCa病人的治愈率和总体生存率,降低肿瘤复发率和病死率[17-18]。但也有研究结果显示:肝右后叶联合尾状叶切除术可使Bismuth Ⅰ型、Ⅱ型HCCa病人获得更长生存时间[19]。目前对于Bismuth Ⅲa型、Ⅲb型病人,手术切除范围尚无统一标准,通常认为围肝门联合肝右叶或肝左三叶切除术是其标准手术方式。而对于既往认为无手术机会的Bismuth Ⅳ型病人,目前通过扩大范围的肝切除术也能达到R0切除。

    随着精准外科手术技术的发展,Bismuth-Corlette分型的局限性逐渐显现。目前,胆道外科进入肝段切除时代,肿瘤横向扩展范围需精确判定至3级分支即段肝管水平,肿瘤纵向扩展范围需明确伴行血管是否受侵犯及其受侵犯范围。而Bismuth-Corlette分型由于既无法提供肿瘤在胆管树纵向扩展的精细范围,也无法评估肝段胆管树变异情况,因此,不能针对HCCa手术方式的制订提供个体化指导。随着现代影像学技术迅速发展,运用计算机辅助手术规划系统,基于薄层CT检查大数据,可对肝内脉管结构和病灶范围进行三维可视化重建,实现个体化精准评估肿瘤周围立体解剖结构和侵犯范围。因此,需要更精细化的分型系统以指导手术决策。李斌等[20]尝试以“计划性肝切除”体系改进Bismuth-Corlette分型,其研究结果显示:“计划性肝切除”体系扩大了HCCa的手术适应证。董家鸿等[21]为提升HCCa外科决策和手术方式选择的精准性,对Bismuth-Corlette分型进行补充和修正,提出董氏分型,其中对Bismuth Ⅲ型、Ⅳ型病人肿瘤侵犯段肝管情况进行细分,其研究结果有助于指导外科医师规划精准肝段切除术。

    中肝叶是胆管树由一级胆管向二级胆管和更高级胆管过渡的区域,其内各分支胆管的汇合分叉部也是评估肿瘤侵犯范围的重要区域。有研究结果显示:>70%的HCCa局限于中肝叶,因此,针对中肝叶切除的手术规划尤为重要[22]。笔者在董氏分型基础上,总结HCCa病人不同中肝叶切除术适应证,包括:(1)门静脉左支、右后支,肝左动脉,肝右后动脉保持完整。(2)肝实质侵犯局限,无肝内转移。笔者推荐术前首先通过影像学检查发现适合行中肝叶切除术的HCCa病人,包括应用螺旋CT检查确定肝门部肿瘤体积、肿瘤侵犯范围及其沿胆管壁侵犯程度等,并结合MRCP检查了解肿瘤梗阻部位和肝内外胆管扩张程度。有条件的病人,还可选择应用SpyGlass DS直视胆道镜系统进行术前测绘,并应用PET-CT检查评估全身肿瘤情况,这都有利于更加精准地确定肿瘤边界。此外,笔者推荐对适合行中肝叶切除术的HCCa病人进行术中再评估,包括首先在Rouviere沟、肝圆韧带矢状部和肝门板位置进行评估,并在离断胆总管下段后,在其后方及肝动脉和门静脉之间,进一步判断左外支、右后支等二级胆管的肿瘤侵犯边界,从而明确下一步中肝叶切除的具体手术方式。笔者总结中肝叶手术方式包括:(1)肿瘤局限于肝总管或左右肝管汇合部的Bismuth Ⅰ型、Ⅱ型病人,可行围肝门Ⅰ段或Ⅰ+Ⅳ段肝切除术。(2)肿瘤一侧侵犯右前支胆管,另一侧局限于左右肝管汇合部的Bismuth Ⅲa型病人,可行Ⅰ+Ⅴ+Ⅷ段肝切除术。(3)肿瘤一侧侵犯左内支胆管,另一侧局限于左右肝管汇合部的Bismuth Ⅲb型病人,可行Ⅰ+Ⅳ段肝切除术或肝左三叶联合尾状叶切除术。(4)肿瘤一侧侵犯右前支胆管,另一侧侵犯左内支胆管,可行Ⅰ+Ⅳ+Ⅴ+Ⅷ段肝切除术。以上手术方式以术前个体化精准影像学评估为基础,以肝管受肿瘤侵犯程度作为手术切除范围判断标准,体现精准肝切除术理念,可降低肝管解剖变异对手术的影响,提高手术有效性和安全性。

    随着影像学和介入技术的发展,HCCa的手术疗效评价不再仅简单根据术前Bismuth-Corlette分型和肿瘤分期,而是基于术前和术中对手术切缘和FLV等的精准评估。实践证明:包括Ⅰ+Ⅳ+Ⅴ+Ⅷ段、Ⅰ+Ⅴ+Ⅷ段及Ⅰ+Ⅳ段的中肝叶切除术在满足R0切除的同时可确保病人术后获得更多FLV,从而降低并发症发生率,其中部分病人可避免术前进行减轻黄疸治疗和减少分期手术。

    由于HCCa横向黏膜下侵犯的特点,术前或术中均难以确定肿瘤侵犯范围。有研究结果显示:HCCa黏膜下侵犯近端胆管的深度可达0.6~20.0 mm,尤其对于硬化型HCCa,90%病人黏膜下肿瘤侵犯近端胆管的深度可达0.6~20.0 mm[23]。因此,围肝门的局部肝切除术很难满足R0切除。中肝叶切除术作为一种解剖性肝切除方式,与局部肝切除术比较,前者可获得更大的肿瘤切缘,最大程度保证肿瘤切除范围。

    既往研究结果显示:胆管树左侧肿瘤侵犯超越U点(门静脉横部与脐部分界点),胆管树右侧肿瘤侵犯超越P点(门静脉右前支与右后支汇合点)的HCCa无法行根治性手术切除,但随着术前评估手段和手术技术的精准化,肿瘤侵犯超越P点和U点的HCCa也可达到R0切除(图1[21]。左右肝管汇合于肝门部右侧,右肝管分支处P点切缘与左右肝管汇合部的平均距离仅为0.8 cm,从P点离断肝实质,切缘阳性率较高。日本学者Tomoki的临床实践发现:肝右后叶胆管最大切缘与P点的平均距离为0.7 cm,对于Bismuth Ⅳ型HCCa,肝右后叶胆管切缘的肿瘤阳性率与P点胆管切缘的肿瘤阳性率比较,差异有统计学意义(6% 比 23%,P<0.05)。由于左肝管较长,其分支处U点切缘与左右肝管汇合部的平均距离可达1.6 cm。因此,肝左外叶分支胆管不易受肿瘤侵犯,这为行保留肝左外叶的中肝叶切除术奠定了基础。笔者中心在临床实践中,12例行中肝叶切除术HCCa病人的术后组织病理学检查结果提示:胆总管断端切缘、左右肝管断端切缘均为阴性,达到R0切除标准。

    图  1  胆管树各分支胆管解剖及重要切缘示意图
    注:P点为门静脉右前支与右后支汇合点;U点为门静脉横部与脐部分界点;B2、B3为肝左外支胆管,B4为肝左内支胆管;B5、B8为肝右前支胆管;B6、B7为肝右后支胆管;根据董氏分型,Ⅰ型为肿瘤侵犯肝总管,未累及左右肝管汇合部;Ⅱ型为肿瘤侵犯至左右肝管汇合部,未累及左右二级肝管;Ⅲa型为肿瘤侵犯至B5、B8胆管,未侵犯B6、B7胆管;Ⅲb型为肿瘤侵犯至B4胆管;Ⅲc型为肿瘤侵犯至B5、B6、B7、B8胆管;Ⅲd型为肿瘤侵犯至B2、B3、B4胆管;Ⅳa型为肿瘤侵犯至B4、B5、B8胆管,未侵犯B6、B7胆管;Ⅳb型为肿瘤侵犯至B4、B5、B6、B7、B8胆管;Ⅳc型为肿瘤侵犯至B2、B3、B4、B5、B8胆管,未侵犯B6、B7胆管[21]
    Figure  1.  Schematic diagram of anatomy of branches of biliary tree and important surgical margins

    目前的观点认为:肝切除术的手术适应证为FLV/SLV≥25%,而术前有黄疸的病人,其手术适应证为FLV/SLV达到30%~40%[10]。笔者认为:对于Bismuth Ⅲa、 Ⅲb型HCCa病人,与行围肝门+肝右叶或肝左三叶切除术的标准手术方式比较,行中肝叶切除术可获得更多FLV。

    笔者中心收治的1例病人,其术前实验室检查TBil为250 mmol/L;术前影像学检查评估为Bismuth Ⅲa型HCCa,肝动脉,门静脉,B2、B3、B4、B6、B7级胆管未受肿瘤侵犯。术前影像学检查三维重建和计算机手术规划结果显示:病人行肝右叶或肝左三叶切除术后FLV/SLV仅为38%或35%,而行肝尾状叶联合肝Ⅰ+Ⅴ+Ⅷ段的中肝叶切除术,可保留病人未被肿瘤侵犯的肝右后叶和肝左三叶,FLV/SLV为64%。见图2,3。笔者认为:在保证R0切除前提下,中肝叶切除术可为病人获得更多的FLV,这可使病人无需术前进行减轻黄疸治疗即可安全行根治性手术。笔者强调:在保证足够FLV的同时,剩余肝脏的功能也十分重要。因此,手术过程中需保证剩余肝脏具备完整的解剖结构,包括脉管系统的连续性与完整性,并尽可能避免肝脏处于淤血状态。中肝叶切除术作为一种解剖性肝切除方法,手术过程中在暴露肝脏重要脉管结构并保留其完整性,避免手术损伤方面具有优势。

    图  2  Bismuth Ⅲa型肝门部胆管癌病人术前影像学检查特征 2A: 磁共振胰胆管造影检查胆管重建影像示肿瘤位置(红圈);2B: 腹部CT增强检查动脉期影像示肿瘤位置(红圈);2C: 腹部CT检查冠状位扫描影像示肿瘤(红圈)侵犯肝右前支胆管(B5胆管)(􀲕);2D: 腹部CT检查冠状位扫描影像示肿瘤(红圈)侵犯肝右前支胆管(B8胆管)(􀲕)
    Figure  2.  Preoperative imaging examinations of Bismuth Ⅲa hilar cholangiocarcinoma 2A: Magnetic resonance cholangiopancreatography showed the location of the tumor (red circle); 2B: Abdominal CT scan showed the location of tumor during arterial enhancement (red circle); 2C: Abdominal CT coronal scan showed that tumor (red cicle) invaded the B5 right anterior bile duct; 2D: Abdominal CT coronal scan showed that tumor (red circle) invaded the B8 right anterior bile duct
    图  3  Bismuth Ⅲa型肝门部胆管癌病人术前影像学检查三维重建和计算机手术规划结果示意图 3A:术前影像学检查三维重建示肿瘤(橙色)及其毗邻的动脉(红色)、静脉(蓝色)及胆管(绿色)位置;3B:术前计算机手术规划行中肝叶切除术示意图(肿瘤橙色、动脉红色、静脉蓝色、门静脉紫色、胆管绿色);3C:术前计算机手术规划行右半肝切除术示意图(肿瘤橙色、动脉红色、静脉蓝色、门静脉紫色、胆管绿色);3D:术前计算机手术规划行肝左三叶切除术示意图(肿瘤橙色、动脉红色、静脉蓝色、门静脉紫色、胆管绿色);3E:行中肝叶切除术后手术切缘;3F:行中肝叶切除联合胆肠吻合术后手术视野
    Figure  3.  Three dimensional reconstruction and computer⁃based surgical planning images of Bismuth Ⅲa hilar cholangiocarcinoma 3A: Preoperative imaging examination showed the location of the tumor (orange) and its adjacent artery (red), vein (blue) and biliary tract (green); 3B: Preoperative computer⁃based surgical planning for mesohepatectomy (tumor as orange, artery as red, vein as blue, portal vein as purple, bile duct as green); 3C: Preoperative computer⁃based surgical planning for right hemihepatectomy (tumor as orange, artery as red, vein as blue, portal vein as purple, bile duct as green); 3D: Preoperative computer⁃based surgical planning for left hemihepatectomy (tumor as orange, artery as red, vein as blue, portal vein as purple, bile duct as green); 3E: Surgical margin after mesohepatectomy; 3F: Operative visual field after mesohepatectomy combined with choledochojejunostomy

    目前,针对HCCa病人术前进行减轻黄疸治疗尚存争议,并且行术前胆汁引流的适应证也缺乏评价标准。但是,有研究结果显示:黄疸时间>2周、胆管炎、重度黄疸、肾功能不全或重度营养不良、术前需行门静脉栓塞治疗、FLV/SLV<40%是病人术前减轻黄疸治疗的适应证[24]。笔者认为:中肝叶切除术可为病人获得更多的FLV,这为缩短术前减轻黄疸治疗时间或避免减轻黄疸治疗提供了有利条件。笔者中心的临床实践中,12例行中肝叶切除术HCCa病人,7例术前减轻黄疸治疗时间≤2周,5例病人术前实验室检查200 mmol/L<TBil<400 mmol/L,未经术前减轻黄疸治疗直接行手术后均顺利度过围术期。目前的临床实践结果显示:病人术前实验室检查DBil/TBil>60%,黄疸发生时间较短,且FLV足够条件下,无需术前进行减轻黄疸治疗,可直接行一期根治术。

    对于术前合并肝硬化,且肝功能较差的HCCa病人,通常应用门静脉栓塞、ALPPS等分期手术为后期行根治性手术创造机会。但是,分期手术导致病人治疗时间延长,从而致使肿瘤进展,以及分期手术的并发症等问题,制约了分期手术的开展。笔者认为:选择行中肝叶切除术,在保证足够FLV的情况下,既可缩短病人治疗时间,同时能避免分期手术并发症的发生,从而减轻病人经历多次手术的创伤和痛苦。

    目前,腹腔镜技术在外科手术中已获得广泛应用。但由于复杂的解剖结构和特殊的病理生理学特性,腹腔镜技术在HCCa手术中的应用仍处于早期探索阶段。2011年,Yu等[25]报道14例BismuthⅠ型、Ⅱ型HCCa病人行腹腔镜手术治疗。然而,较高的手术难度和术后并发症发生率,以及较低的R0切除率限制了腹腔镜HCCa根治术的推广。近年来,随着腹腔镜手术器械和手术技术的发展,HCCa手术适应证从BismuthⅠ型、Ⅱ型扩大至BismuthⅠ~Ⅳ型。徐建等[26]完成的国内多中心临床研究结果显示:143例行腹腔镜HCCa根治术病人中,Bismuth Ⅲ型、Ⅳ型占比为60.1%;病人的手术时间随着手术数量的增多逐渐缩短,且术后并发症发生率逐渐降低,病人短期生存率逐渐提高。该研究结果显示:HCCa在严格选择病人的前提下,可由具备丰富腹腔镜手术经验的医师行腹腔镜根治术[26]

    笔者中心在临床实践中,12例行中肝叶切除术HCCa病人,3例经腹腔镜完成手术。笔者认为:行腹腔镜HCCa根治术的关键首先为精准而完善的术前评估,包括对HCCa肿瘤生物学特性、侵袭转移特征的评估,以及对肿瘤腹腔种植转移风险的评估等;其次为基于影像学检查对手术流程的详细规划;最后为术中精细化操作,需严格遵循与开腹手术相同的无瘤操作原则,把握术中关键技术节点,包括肝尾状叶分离及胆管离断平面的确定、肝右后叶动脉的保护和胆肠双吻合等。鉴于腹腔镜HCCa根治术具有较高的手术难度和复杂性,因此,笔者建议:需严格把握手术适应证,且由具备丰富腹腔镜手术经验的医师完成,以确保肿瘤学获益和病人安全。同时,腹腔镜HCCa根治术尚需随访病人术后生存和肿瘤复发情况,以评价手术的远期疗效。

    HCCa的手术治疗理念已由“越大越好”向“越准越好” 转变。在保证手术切缘阴性的同时,需最大程度保留有功能的肝组织;并在保证病人生存预后和生命质量的前提下减小手术创伤。在多学科综合治疗时代,HCCa手术方式应向精准化、有限化和微创化方向发展。中肝叶联合尾状叶切除术治疗HCCa并非一种全新的手术方式,但笔者相信:随着可视化技术的发展,特别是SpyGlass DS直视胆道镜系统的应用,将极大提高术前评估的精准性,这会促使中肝叶联合尾状叶切除术精准应用于临床实践中。笔者建议:在获得良好围术期疗效的同时,需关注病人术后的局部肿瘤复发率和远期生存率。

    所有作者均声明不存在利益冲突
    陈亚进, 周睿. 中肝叶联合尾状叶切除术在肝门部胆管癌中的应用[J]. 中华消化外科杂志, 2021, 20(1): 52-58. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20201116-00727.

    http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.issn.1673⁃9752.2021.01.007

  • 图  1   胆管树各分支胆管解剖及重要切缘示意图

    注:P点为门静脉右前支与右后支汇合点;U点为门静脉横部与脐部分界点;B2、B3为肝左外支胆管,B4为肝左内支胆管;B5、B8为肝右前支胆管;B6、B7为肝右后支胆管;根据董氏分型,Ⅰ型为肿瘤侵犯肝总管,未累及左右肝管汇合部;Ⅱ型为肿瘤侵犯至左右肝管汇合部,未累及左右二级肝管;Ⅲa型为肿瘤侵犯至B5、B8胆管,未侵犯B6、B7胆管;Ⅲb型为肿瘤侵犯至B4胆管;Ⅲc型为肿瘤侵犯至B5、B6、B7、B8胆管;Ⅲd型为肿瘤侵犯至B2、B3、B4胆管;Ⅳa型为肿瘤侵犯至B4、B5、B8胆管,未侵犯B6、B7胆管;Ⅳb型为肿瘤侵犯至B4、B5、B6、B7、B8胆管;Ⅳc型为肿瘤侵犯至B2、B3、B4、B5、B8胆管,未侵犯B6、B7胆管[21]

    Figure  1.   Schematic diagram of anatomy of branches of biliary tree and important surgical margins

    图  2   Bismuth Ⅲa型肝门部胆管癌病人术前影像学检查特征 2A: 磁共振胰胆管造影检查胆管重建影像示肿瘤位置(红圈);2B: 腹部CT增强检查动脉期影像示肿瘤位置(红圈);2C: 腹部CT检查冠状位扫描影像示肿瘤(红圈)侵犯肝右前支胆管(B5胆管)(􀲕);2D: 腹部CT检查冠状位扫描影像示肿瘤(红圈)侵犯肝右前支胆管(B8胆管)(􀲕)

    Figure  2.   Preoperative imaging examinations of Bismuth Ⅲa hilar cholangiocarcinoma 2A: Magnetic resonance cholangiopancreatography showed the location of the tumor (red circle); 2B: Abdominal CT scan showed the location of tumor during arterial enhancement (red circle); 2C: Abdominal CT coronal scan showed that tumor (red cicle) invaded the B5 right anterior bile duct; 2D: Abdominal CT coronal scan showed that tumor (red circle) invaded the B8 right anterior bile duct

    图  3   Bismuth Ⅲa型肝门部胆管癌病人术前影像学检查三维重建和计算机手术规划结果示意图 3A:术前影像学检查三维重建示肿瘤(橙色)及其毗邻的动脉(红色)、静脉(蓝色)及胆管(绿色)位置;3B:术前计算机手术规划行中肝叶切除术示意图(肿瘤橙色、动脉红色、静脉蓝色、门静脉紫色、胆管绿色);3C:术前计算机手术规划行右半肝切除术示意图(肿瘤橙色、动脉红色、静脉蓝色、门静脉紫色、胆管绿色);3D:术前计算机手术规划行肝左三叶切除术示意图(肿瘤橙色、动脉红色、静脉蓝色、门静脉紫色、胆管绿色);3E:行中肝叶切除术后手术切缘;3F:行中肝叶切除联合胆肠吻合术后手术视野

    Figure  3.   Three dimensional reconstruction and computer⁃based surgical planning images of Bismuth Ⅲa hilar cholangiocarcinoma 3A: Preoperative imaging examination showed the location of the tumor (orange) and its adjacent artery (red), vein (blue) and biliary tract (green); 3B: Preoperative computer⁃based surgical planning for mesohepatectomy (tumor as orange, artery as red, vein as blue, portal vein as purple, bile duct as green); 3C: Preoperative computer⁃based surgical planning for right hemihepatectomy (tumor as orange, artery as red, vein as blue, portal vein as purple, bile duct as green); 3D: Preoperative computer⁃based surgical planning for left hemihepatectomy (tumor as orange, artery as red, vein as blue, portal vein as purple, bile duct as green); 3E: Surgical margin after mesohepatectomy; 3F: Operative visual field after mesohepatectomy combined with choledochojejunostomy

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图(3)
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出版历程
  • 收稿日期:  2020-11-15
  • 网络出版日期:  2024-07-18
  • 刊出日期:  2021-01-19

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